Il trattamento farmacologico antiaritmico delle aritmie ventricolari: appunti per il cardiologo territoriale

Rappresentazione 3D di un cuore con una traccia ECG di tachicardia ventricolare che torna a ritmo regolare, accanto a farmaci antiaritmici

Pubblicazione: 12 Novembre 2026

Fabrizio Guarracini, Luigi De Luca, Silvia Garibaldi

Tempo di lettura: 6-8 min

In sintesi

Nelle tachicardie ventricolari sostenute con cardiopatia strutturale l’amiodarone è il farmaco di prima scelta in acuto; la procainamide, pur indicata, ha un impiego limitato in Italia dalla scarsa disponibilità.
Nello storm elettrico il primo target è ridurre il tono simpatico: si preferiscono i beta-bloccanti non selettivi (propranololo), in associazione ad amiodarone.
In cronico, con cardiopatia strutturale, i beta-bloccanti sono il cardine della terapia; se il controllo è insufficiente si usa l’amiodarone, con il sotalolo come principale alternativa e la mexiletina come terapia aggiuntiva.
Senza cardiopatia strutturale: beta-bloccanti nelle tachicardie da efflusso del ventricolo destro, verapamil in quelle fascicolari; nelle malattie elettriche primitive (QT lungo, Brugada, CPVT) il trattamento dipende dal substrato.

Contenuto destinato a professionisti sanitari. Le procedure di stabilizzazione emodinamica e i protocolli rianimatori non sono trattati in questo testo; i dosaggi riportati hanno valore informativo e non sostituiscono il giudizio clinico.

Perché parlare di aritmie ventricolari

Le aritmie ventricolari (AV) possono rappresentare, soprattutto nelle forme sostenute, una delle principali cause di morte cardiaca improvvisa. L’espressione clinica più severa è rappresentata dallo storm elettrico (SE), la cui incidenza varia dal 10-20% nei pazienti con ICD impiantato per prevenzione secondaria al 4-7% in quelli in prevenzione primaria, associandosi a un incremento della mortalità di circa 2,5 volte rispetto ai pazienti con episodi isolati.^1,2,3,4

Le procedure di stabilizzazione emodinamica e i protocolli rianimatori esulano dagli obiettivi di questo testo, che si propone invece di fornire una guida pratica all’impiego dei principali farmaci antiaritmici utilizzati nella gestione acuta e cronica nei diversi quadri clinici in tale contesto.

Trattamento farmacologico in acuto

Tachicardia ventricolare sostenuta in pazienti con cardiopatia strutturale certa o sospetta

La procainamide sarebbe il primo farmaco indicato nella terminazione delle tachicardie ventricolari sostenute nel sospetto di cardiopatia strutturale (PROCAMIO trial)⁵; tuttavia, il suo impiego in Italia è limitato dalla scarsa disponibilità sul territorio nazionale.

L’amiodarone rappresenta quindi il farmaco di prima scelta, anche per la possibilità di impiego in pazienti affetti da scompenso avanzato, insufficienza renale terminale e/o in corso di infarto miocardico acuto (150-300 mg EV in 20-60 min seguiti da infusione continua (ic) fino a circa 900-1200 mg nelle 24 ore).

I beta-bloccanti sono raccomandati in corso di SE, dove la riduzione del tono simpatico rappresenta il primo target terapeutico. In questo contesto, sono da preferire i beta-bloccanti non selettivi, in particolare il propranololo (0,15 mg/kg EV in 10 minuti, poi ic fino a 160 mg/24 h), che in uno studio dedicato si è dimostrato più efficace del metoprololo (2-5 mg EV ogni 5 minuti, massimo 3 volte in 15 minuti).⁶ L’associazione con amiodarone si è dimostrata più efficace per cui rappresenta la prima linea terapeutica.⁷

Il beta-blocco è anche raccomandato per la soppressione delle aritmie ventricolari in corso di ischemia miocardica acuta, mentre la lidocaina (bolo EV di 50-200 mg, ic 2-4 mg/min) può essere utilizzata nei pazienti con tachicardia ventricolare polimorfa o fibrillazione ventricolare recidivanti non adeguatamente controllate da beta-bloccanti e amiodarone, o qualora quest’ultimo sia controindicato. Al di fuori dello scenario ischemico acuto, l’utilizzo della lidocaina rimane limitato da un’efficacia inferiore rispetto a procainamide e sotalolo.^8,9,10

Tachicardia ventricolare sostenuta in pazienti senza cardiopatia strutturale

I beta-bloccanti rappresentano il trattamento di scelta nelle tachicardie ventricolari idiopatiche con origine dal tratto di efflusso del ventricolo destro, mentre il verapamil trova indicazione nelle tachicardie ventricolari fascicolari (2,5-5 mg EV in 2 minuti, ripetibili dopo 15 minuti). Sebbene il verapamil possa risultare efficace anche in altre forme di tachicardia ventricolare idiopatica, non è raccomandato quando l’eziologia dell’aritmia è incerta per il rischio di deterioramento emodinamico.⁸

Nelle malattie elettriche primitive, il trattamento dipende dal substrato aritmico:

nella sindrome del QT lungo e nella torsione di punta sono indicati magnesio (1-2 g EV in 5 minuti), correzione dei fattori precipitanti e beta-bloccanti non selettivi;
nella sindrome di Brugada con storm aritmico e nella fibrillazione ventricolare idiopatica la prima scelta è l’isoprenalina (10 μg EV in bolo, ic 2-20 μg/min);
nella CPVT il cardine della terapia rimane il beta-blocco.

Trattamento farmacologico in cronico

Aritmie ventricolari in pazienti con cardiopatia strutturale

I beta-bloccanti rappresentano il cardine della terapia cronica delle aritmie ventricolari in presenza di cardiopatia strutturale. Quando il controllo aritmico risulta insufficiente, l’amiodarone rimane il farmaco più efficace nella prevenzione delle recidive.¹¹ La dose di mantenimento è di 100-200 mg/die, sebbene la tossicità tiroidea, epatica e polmonare ne limiti frequentemente l’impiego a lungo termine.

Il sotalolo (80-160 mg ogni 12 ore) rappresenta la principale alternativa. Nello studio OPTIC si è dimostrato superiore al solo beta-blocco nella riduzione delle recidive aritmiche, pur risultando meno efficace dell’associazione beta-bloccante più amiodarone.¹² In relazione al rischio di prolungamento del QT è da considerare che gli effetti di classe III diventano progressivamente rilevanti a dosi ≥160 mg/die, mentre ai dosaggi inferiori predominano gli effetti beta-bloccanti.¹³

La mexiletina, analogo orale della lidocaina che blocca le correnti del sodio di picco e tardive, trova indicazione prevalentemente come terapia aggiuntiva nei pazienti con recidive persistenti nonostante amiodarone (200-300 mg ogni 8 ore, fino a 1,2 g/die). Pur essendo efficace nella riduzione del burden aritmico e utilizzabile anche dopo infarto miocardico, non ha dimostrato benefici sulla mortalità; in casi selezionati può essere associata al sotalolo.¹³

Aritmie ventricolari in pazienti senza cardiopatia strutturale

Nelle tachicardie ventricolari idiopatiche da RVOT il trattamento cronico si basa principalmente sui beta-bloccanti. Il verapamil rimane la prima scelta nelle tachicardie ventricolari fascicolari (80-120 mg ogni 8 ore). La flecainide (100-150 mg ogni 12 ore) invece, può essere considerata nelle forme idiopatiche recidivanti sebbene le evidenze a riguardo siano scarse.¹⁴

Nelle malattie elettriche primitive:

nella sindrome di Brugada, la quinidina (250-300 mg ogni 12 ore) può ridurre il rischio di recidive aritmiche attraverso l’inibizione della corrente Ito, sebbene la scarsa tollerabilità gastrointestinale e la limitata disponibilità ne riducano l’impiego.¹³
nella CPVT, la flecainide (100-150 mg ogni 12 ore) può essere aggiunta al beta-blocco nei pazienti con recidive persistenti.¹³
nella sindrome del QT lungo i beta-bloccanti non selettivi rappresentano il trattamento di riferimento, in particolare propranololo (80-160 mg/die; massimo 240 mg/die) e nadololo (40-80 mg/die; massimo 320 mg/die). Nella forma LQT3, la mexiletina può essere aggiunta nei pazienti con QTc >500 ms per ridurre l’intervallo QT.¹⁵

Per approfondire: l’Area AIAC Ablazione della tachicardia ventricolare. Per i pazienti, AIAC ha pubblicato una pagina dedicata ai farmaci antiaritmici.

A cura di Dr. Fabrizio Guarracini, Dr. Luigi De Luca (Cardiologia 3-Elettrofisiologia, ASST GOM Niguarda, Milano; Università degli Studi di Milano-Bicocca) e Dr.ssa Silvia Garibaldi (Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, Pisa e Massa)

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