Il trattamento farmacologico antiaritmico della fibrillazione atriale: aggiornamento per il cardiologo territoriale

Autori: Silvia Garibaldi¹, Maddalena Ragagnin², Fabrizio Guarracini³   -  ¹Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, Pisa e Massa - ²Università di Firenze, Careggi. Medico Specializzando in Cardiologia.   -  ³Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

La fibrillazione atriale (FA) rappresenta l'aritmia sostenuta più comune nella pratica clinica. La sua prevalenza è destinata a raddoppiare nei prossimi decenni a causa dell'invecchiamento della popolazione e della crescente diffusione dei fattori di rischio cardiovascolare.

Le Linee Guida ESC 2024 (1) propongono un approccio integrato secondo l'algoritmo AF-CARE, mirato a una gestione centrata sul paziente e sulle sue comorbilità. Tra i domini che lo compongono, la R (Reduce symptoms by rate and rhythm control) definisce le strategie per il controllo della frequenza e del ritmo.

Il controllo della frequenza (target < 110 bpm a riposo) tramite beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici o digossina resta l'opzione iniziale nei pazienti paucisintomatici o con FA di lunga data. La cardioversione elettrica (CVE) è il gold standard per il ripristino acuto del ritmo, mentre il controllo farmacologico del ritmo mira anche a mantenere il ritmo sinusale nel tempo, prevenendo le forme permanenti. Come dimostrato dal trial EAST-AFNET 4, intervenire precocemente (prima che il rimodellamento atriale diventi irreversibile) riduce gli eventi cardiovascolari maggiori (2). Pertanto le linee guida raccomandano il controllo del ritmo per migliorare i sintomi (classe I, livello A) e lo considerano nei pazienti selezionati entro 12 mesi dalla diagnosi per ridurre mortalità e ospedalizzazioni (classe IIa, livello B).

La selezione del farmaco antiaritmico richiede un'attenta valutazione individualizzata. La presenza e il tipo di cardiopatia strutturale rappresentano il fattore decisionale cruciale, unitamente al profilo di sicurezza.

In assenza di cardiopatia strutturale

Senza cardiopatia strutturale significativa, sindrome di Brugada o malattia coronarica, flecainide e propafenone (classe IC) sono la prima scelta. Esercitano un potente blocco frequenza-dipendente dei canali del sodio, prolungando i periodi refrattari atriali per favorire la conversione e il mantenimento del ritmo sinusale. Il propafenone possiede anche una lieve attività beta-bloccante a dosi >450 mg/die. Sono farmaci ben tollerati e privi di tossicità d'organo; si raccomanda tuttavia di associarli a un beta-bloccante o a un calcio-antagonista per prevenire la conduzione 1:1 in caso di flutter atriale. Nei pazienti con episodi infrequenti, la strategia pill-in-the-pocket (dopo prima verifica monitorizzata) ottimizza l'aderenza e riduce l'esposizione farmacologica cumulativa (3). E’ preista l’esecuzione di un ECG a 5-7 giorni dall’inizio della terapia: in caso di incremento del QRS >25% o comparsa di blocco di branca destra, va sospesa. Dosi raccomandate: flecainide 100-200 mg/die bid (200-300 mg per il pill-in-the-pocket); propafenone 450-900 mg/die tid (450-600 mg per il pill-in-the-pocket) (4).

Nella cardiopatia ischemica stabile

La classe IC è controindicata per l'aumento di mortalità documentato nel trial CAST (5). Le alternative sono sotalolo, dronedarone e amiodarone. Il sotalolo combina un'attività beta-bloccante con un effetto di classe III (prolungamento del QTc). Pur meno efficace dell'amiodarone nel mantenimento del ritmo, può potenziare il successo della CVE. La dose iniziale è 80 mg bid, titolabile fino a 160 mg bid. Richiede uno stretto monitoraggio del QTc per il rischio di torsione di punta, in particolar modo con insufficienza renale o scompenso cardiaco (4). Il dronedarone (analogo non iodato dell'amiodarone) agisce attraverso un meccanismo multichannel (4). Nel trial ATHENA ha ridotto mortalità e ospedalizzazioni in pazienti con FA parossistica/persistente (6). Tuttavia, è rigidamente controindicato nello scompenso cardiaco severo (trial ANDROMEDA) (7) e nella FA permanente (trial PALLAS) (8). Va evitata l'associazione con digossina. La dose raccomandata è di 400 mg bid ai pasti.

Nella cardiopatia strutturale severa e nell'HFrEF

L'unica opzione raccomandata dalle ESC 2024 è l'amiodarone (1), capace di agire contemporaneamente sui quattro meccanismi di Vaughan Williams. È il farmaco più efficace a lungo termine (tasso di mantenimento >65% a un anno) (4) e l'unico utilizzabile nello scompenso severo. Il rischio di torsione di punta è basso (<1%). Il suo impiego è però limitato da una rilevante tossicità multiorgano cronica: tiroidea (15-20%), polmonare, epatica, oculare e cutanea. Un rigido programma di monitoraggio è essenziale: controlli ematici semestrali per tiroide e fegato, radiografia del torace annuale e visita oculistica. La dose di carico (600 mg/die per 4 settimane) precede il mantenimento a 100-200 mg/die. Poiché metabolizzato dal CYP3A4, causa interazioni significative con statine, warfarin e digossina. Per ridurre la dipendenza da amiodarone in questi pazienti, le linee guida indicano di valutare precocemente l'ablazione transcatetere (trial CASTLE-AF) (9).

Conclusioni

La terapia antiaritmica non mira all'eliminazione totale delle recidive, ma alla riduzione della loro frequenza e dell'impatto sintomatico. In caso di inefficacia, è ragionevole tentare un farmaco di classe diversa, evitando associazioni di antiaritmici per l'alto rischio proaritmico. Poiché (salvo eccezioni) non incidono sulla mortalità, gli antiaritmici vanno calibrati sul rischio individuale. Nei pazienti non candidabili o che rifiutano l'ablazione, rimangono il presidio cardine per il controllo del ritmo a lungo termine.

Bibliografia

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 21 settembre 2024;45(36):3314–414.
2. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 30 settembre 2020;383(14):1305–16.
3. Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M, Russo V, Gianfranchi L, et al. Outpatient Treatment of Recent-Onset Atrial Fibrillation with the “Pill-in-the-Pocket” Approach. N Engl J Med. 2 dicembre 2004;351(23):2384–91.
4. Merino JL, Tamargo J, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Crijns HJGM, Dobrev D, et al. Practical compendium of antiarrhythmic drugs: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. EP Eur. 1 agosto 2025;27(8):euaf076.
5. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Mortality and Morbidity in Patients Receiving Encainide, Flecainide, or Placebo. N Engl J Med. 21 marzo 1991;324(12):781
6. Hohnloser SH, Crijns HJGM, Eickels M van, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, et al. Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 12 febbraio 2009;360(7):668–78
7. Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJV, Gøtzsche O, Lévy S, Crijns H, et al. Increased Mortality after Dronedarone Therapy for Severe Heart Failure. N Engl J Med. 19 giugno 2008;358(25):2678–87
8. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J, et al. Dronedarone in High-Risk Permanent Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 15 dicembre 2011;365(24):2268–76
9. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med. febbraio 2018;378(5):417–27.