Sempre più stimolazione del sistema di conduzione, ma quali evidenze?

In sintesi

• Il pacing dell’area della branca sinistra (LBBAP) è oggi la tecnica di riferimento del CSP: più riproducibile del pacing del fascio di His (HBP), con soglie basse e stabili, come mostra il registro europeo MELOS.
• Nel blocco atrio-ventricolare con elevato burden di pacing il CSP ha il supporto più solido: il trial randomizzato CSPACE ne dimostra la superiorità sul pacing settale del ventricolo destro.
• Nella malattia del nodo del seno i dati sono ancora limitati; il razionale è forte e viene testato dal trial PhysioVP-AF.
• Nella resincronizzazione cardiaca i trial HeartSync-LBBP e PhysioSync-HF hanno dato risultati apparentemente divergenti: contano il fenotipo del paziente e la qualità della cattura della branca sinistra.

Il conduction system pacing: perché se ne parla

Negli ultimi anni la stimolazione del sistema di conduzione (conduction system pacing, CSP) si è progressivamente affermata come una delle principali innovazioni nel campo della cardiostimolazione. Il razionale è intuitivo: invece di attivare i ventricoli in modo non fisiologico, tramite la sola conduzione muscolare, il pacing recluta direttamente il sistema His–Purkinje attraverso la stimolazione del fascio di His (His bundle pacing, HBP) o dell’area della branca sinistra (left bundle branch area pacing, LBBAP) (1,2).

L’interesse moderno per il CSP è stato trainato dalla crescente consapevolezza dei limiti della stimolazione ventricolare destra tradizionale. Un elevato burden di pacing ventricolare destro può infatti favorire rimodellamento ventricolare sfavorevole, riduzione della funzione sistolica e comparsa di pacing-induced cardiomyopathy (PICM) (1–4). Le linee guida ESC 2021 avevano già recepito questo problema, soprattutto nei pazienti con funzione ventricolare ridotta e necessità di pacing frequente (1); il più recente consensus ESC/EHRA del 2025 ha poi sistematizzato il ruolo del CSP nei diversi scenari clinici (2).

HBP e LBBAP: due tecniche a confronto

Dal punto di vista fisiologico, l’HBP rappresenta la forma “ideale” di pacing: stimolando direttamente il fascio di His, consente in molti casi di preservare o ricostruire una sequenza di attivazione ventricolare prossima alla normalità (5). Tuttavia, l’esperienza maturata negli anni ne ha anche chiarito i limiti: impianto più complesso, soglie di stimolazione spesso più elevate e meno stabili nel tempo, sensing ventricolare meno favorevole e maggiore rischio di revisione del lead (2,5). Per questo, pur restando una strategia elegante ed utile in contesti selezionati, l’HBP è oggi meno diffusamente adottato rispetto al LBBAP.

È infatti il LBBAP ad aver cambiato più profondamente la pratica clinica recente, combinando una forte plausibilità fisiologica con una migliore praticabilità tecnica. La branca sinistra offre una finestra anatomica più ampia e accessibile rispetto al fascio di His, rendendo l’impianto generalmente più riproducibile e associato a soglie basse e stabili (2,6). Il registro multicentrico europeo MELOS, che rappresenta uno dei maggiori riferimenti contemporanei sul tema, ha confermato tassi di successo procedurale elevati, con buone performance elettriche e un profilo di sicurezza favorevole nei centri con adeguata esperienza (6).

Prevenire la cardiomiopatia da pacing nel blocco atrio-ventricolare

L’ambito in cui il CSP appare particolarmente convincente e con un forte razionale fisiopatologico è quello della prevenzione della PICM nel paziente con blocco atrio-ventricolare e atteso elevato burden di pacing. In questo contesto, il trial randomizzato CSPACE ha fornito robusto supporto mostrando la superiorità del CSP rispetto al pacing settale del ventricolo destro nei pazienti con blocco atrioventricolare, sostenendo il suo impiego come strategia iniziale in questo setting (7). Parallelamente, il trial BioPace ha mostrato che la CRT biventricolare “profilattica” non ha dimostrato una chiara superiorità sul pacing destro in una popolazione prevalentemente con QRS stretto e frazione di eiezione preservata, lasciando quindi ancora più spazio a una strategia fisiologica come il CSP (8). In questa stessa direzione si colloca anche il registro multicentrico europeo MELOS RELOADED, che in pazienti con blocco AV, FEVS >40% e burden di pacing >20% ha associato il LBBAP a una minore mortalità totale e a un minor rischio di ospedalizzazione per scompenso o upgrade a CRT rispetto al pacing ventricolare destro (9).

Malattia del nodo del seno e basso burden ventricolare

Un secondo scenario di interesse è quello della malattia del nodo del seno o, più in generale, dei pazienti con basso burden ventricolare atteso. Tradizionalmente, in questi casi si impiegano pacemaker bicamerali con algoritmi di minimizzazione del pacing ventricolare destro. Tuttavia, la ricerca forzata della conduzione spontanea, con intervalli AV molto lunghi, può tradursi in dissincronia atrio-ventricolare e favorire fibrillazione atriale. Il CSP offre qui una prospettiva diversa: non evitare a tutti i costi il pacing ventricolare, ma farlo in modo fisiologico. I dati disponibili sono ancora limitati, ma il razionale è forte e sta venendo testato in maniera prospettica dal trial PhysioVP-AF, specificamente disegnato per confrontare il CSP e strategie convenzionali di preservazione della conduzione spontanea in pazienti con conduzione AV prolungata e indicazione a pacing (10,11).

CSP e resincronizzazione cardiaca: HeartSync-LBBP e PhysioSync-HF

Il terzo grande capitolo è quello della resincronizzazione cardiaca. Nei pazienti con scompenso cardiaco e blocco di branca sinistra, il CSP – soprattutto mediante LBBAP – può correggere più direttamente il difetto di conduzione e ottenere una resincronizzazione più fisiologica rispetto alla CRT biventricolare convenzionale. Studi randomizzati e osservazionali pubblicati negli ultimi anni hanno suggerito, in diversi contesti, un miglioramento della risposta elettrica, ecocardiografica e clinica con CSP rispetto alla BiV-CRT (12–14). Più recentemente, tuttavia, due trial randomizzati multicentrici hanno fornito risultati apparentemente divergenti. HeartSync-LBBP, che valuta una strategia di puro LBBP con conferma rigorosa della cattura, ha mostrato su un follow-up mediano di 36 mesi la superiorità del LBBP rispetto alla BiV-CRT sul composito di morte totale o ospedalizzazione per scompenso, trainata soprattutto dalla riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso (15). Al contrario, PhysioSync-HF, che adotta una definizione più ampia di CSP, includendo anche approcci settali profondi o ibridi, e valuta un endpoint gerarchico composito a 12 mesi comprendente anche la variazione della frazione di eiezione, ha mostrato l’inferiorità del CSP rispetto alla BiV-CRT (16). Letti insieme, questi dati suggeriscono che i risultati del CSP-CRT dipendano in misura rilevante dal fenotipo del paziente e dalla capacità di ottenere una vera cattura della branca sinistra. Nei pazienti con blocco di branca sinistra a prevalente componente “elettrica” e realmente correggibile, il CSP può offrire risultati eccellenti se eseguito in centri esperti; quando la cattura del sistema di conduzione non è ottenuta in modo affidabile o il substrato elettrico del paziente è meno favorevole, la BiV-CRT resta un comparatore estremamente solido e può risultare preferibile.

Cosa possiamo concludere

In sintesi, le evidenze oggi disponibili sostengono in modo sempre più robusto il ruolo del CSP come alternativa, e in alcuni scenari come possibile strategia preferenziale, rispetto alla stimolazione ventricolare destra tradizionale. L’HBP conserva un forte valore fisiologico ma presenta limiti tecnici ed elettrici; il LBBAP, grazie a maggiore fattibilità e stabilità, si sta imponendo come tecnica di riferimento. Il messaggio pratico, tuttavia, deve essere distinto per setting: nella prevenzione della PICM e nelle indicazioni bradicardiche con elevato burden di pacing il CSP dispone oggi di un razionale molto forte e di un supporto clinico crescente; nel contesto della CRT, invece, il quadro è più complesso e suggerisce che l’efficacia del CSP dipenda in larga misura dalla selezione del paziente e dalla qualità tecnica dell’impianto. La direzione generale resta chiara: la cardiostimolazione del futuro sarà sempre più fisiologica, ma il suo posizionamento ottimale dovrà essere definito con precisione dai trial randomizzati più recenti e da quelli ancora in corso.

A cura di Dr. Matteo Baroni e Dr. Andrea Caccia

Il tema è seguito dall’Area AIAC Resincronizzazione cardiaca e stimolazione fisiologica.

Bibliografia

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2021;42(35):3427–3520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364
2. Glikson M, Burri H, Abdin A, Cano O, Curila K, De Pooter J, et al. European Society of Cardiology (ESC) clinical consensus statement on indications for conduction system pacing, with special contribution of the European Heart Rhythm Association of the ESC and endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society, the Canadian Heart Rhythm Society, the Heart Rhythm Society, and the Latin American Heart Rhythm Society. Europace. 2025;27(4):euaf050. doi:10.1093/europace/euaf050
3. Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ, Lin D, Goldberg LR, Marchlinski FE, et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2014;11(9):1619–1625. doi:10.1016/j.hrthm.2014.05.040
4. Somma V, Ha FJ, Palmer S, Mohamed U, Agarwal S. Pacing-induced cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis of definition, prevalence, risk factors, and management. Heart Rhythm. 2023;20(2):282–290. doi:10.1016/j.hrthm.2022.09.019
5. Zanon F, Ellenbogen KA, Dandamudi G, Sharma PS, Huang W, Lustgarten DL, et al. Permanent His-bundle pacing: a systematic literature review and meta-analysis. Europace. 2018;20(11):1819–1826. doi:10.1093/europace/euy058
6. Jastrzębski M, Kiełbasa G, Cano O, Curila K, Heckman L, De Pooter J, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J. 2022;43(40):4161–4173. PMID: 35979843; PMCID: PMC9584750. doi:10.1093/eurheartj/ehac445
7. Chow CL (Dominic), Wong C, Sutherland N, Obeyesekere MN, Wong GR, Eastwood CM, et al. Clinical outcomes of conduction system pacing vs right ventricular septal pacing in atrioventricular block: the CSPACE randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2025;86(8):563–573. doi:10.1016/j.jacc.2025.06.043
8. Funck RC, Müller HH, Lunati M, De Roy L, Klein N, Meisel E, et al. Biventricular vs. right ventricular pacing devices in patients anticipated to require frequent ventricular pacing (BioPace). Europace. 2025;27(3):euaf029. doi:10.1093/europace/euaf029
9. Jastrzębski M. Left bundle branch area pacing vs right ventricular pacing for atrioventricular block: the MELOS RELOADED study.
10. Pastore G, Marcantoni L, Lanza D, Maines M, Noventa F, Corbucci G, et al. Occurrence of persistent atrial fibrillation during pacing for sinus node disease: the influence of His bundle pacing versus managed ventricular pacing. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(1):110–116. doi:10.1111/jce.14810
11. Pastore G, Bertini M, Bonanno C, Coluccia G, Dell’Era G, De Mattia L, et al. The PhysioVP-AF study, a randomized controlled trial to assess the clinical benefit of physiological ventricular pacing vs. managed ventricular pacing for persistent atrial fibrillation prevention in patients with prolonged atrioventricular conduction: design and rationale. Europace. 2023;25(5):euad082. PMID: 36974970; PMCID: PMC10228539. doi:10.1093/europace/euad082
12. Wang Y, Zhu H, Hou X, Wang Z, Zou F, Qian Z, et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2022;80(13):1205–1216. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.019
13. Vijayaraman P, Sharma PS, Cano Ó, Ponnusamy SS, Herweg B, Zanon F, et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2023;82(3):228–241. doi:10.1016/j.jacc.2023.05.006
14. Ferreira Felix I, Collini M, Fonseca R, Guida C, Armaganijan L, Healey JS, et al. Conduction system pacing versus biventricular pacing in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm. 2024;21(6):881–889. doi:10.1016/j.hrthm.2024.02.035
15. Chen X, Liu X, Li R, Wang Z, Liang Y, Zhang L, et al. Long-term outcomes of left bundle-branch pacing vs biventricular pacing in heart failure. JAMA Cardiol. 2026;11(4):352–359. PMID: 41811342; PMCID: PMC12980356. doi:10.1001/jamacardio.2026.0083
16. Zimerman A, dal Forno A, Rohde LE, Ternes CM, Alves FD, Damiani LP, et al. Conduction system vs biventricular pacing in heart failure. JAMA Cardiol. 2026;e260101. PMID: 41811324; PMCID: PMC12980360. doi:10.1001/jamacardio.2026.0101

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