Il futuro del trattamento delle tachicardie ventricolari
Giuseppe Sgarito
Le tachicardie ventricolari rimangono una delle sfide più complesse dell’aritmologia moderna, e il loro trattamento sta attraversando una trasformazione che vale la pena osservare con attenzione. L’obiettivo terapeutico non si limita più all’interruzione di un’aritmia potenzialmente letale, ma si estende anche alla riduzione del carico aritmico nel tempo e al contenimento degli shock erogati dal defibrillatore. Dai dati più recenti emerge una direzione coerente che porta verso una terapia meno reattiva, progressivamente più precoce, più personalizzata e più attenta alla reale natura del substrato aritmogeno.
Negli ultimi anni abbiamo imparato a fare molte cose meglio, ma un dato continua a interrogarci: stiamo riducendo gli eventi aritmici come mai prima, eppure facciamo ancora fatica a ridurre la mortalità. Il vero salto nei prossimi anni non verrà da una tecnica nuova in sé, ma dalla capacità di selezionare il paziente giusto e di trattarne il substrato secondo una logica di medicina di precisione.
Il timing dell’ablazione, da ultima risorsa a scelta precoce
Per molti anni, l’ablazione è stata riservata alle fasi avanzate della malattia, ma il quadro sta cambiando rapidamente. Il trial VANISH2 ha mostrato che, nei pazienti con cardiomiopatia ischemica e tachicardia ventricolare portatori di defibrillatore, una strategia iniziale di ablazione riduce l’endpoint composito di mortalità, shock appropriato, tempesta aritmica e tachicardia sotto soglia rispetto alla terapia antiaritmica, con un hazard ratio di 0,75. Lo stesso segnale era già emerso dal PARTITA, secondo cui l’ablazione, dopo il primo shock appropriato, riduce il rischio combinato di morte o ospedalizzazione per scompenso, mentre il più recente MANTRA-VT ne ha esplorato il ruolo come strategia di prima linea in 58 pazienti post-infartuati naïve agli antiaritmici.
Nel loro insieme, questi studi indicano che l’ablazione non dovrebbe più essere considerata una soluzione di ultima istanza. Resta tuttavia una tensione irrisolta, perché, a fronte di un vantaggio solido nel controllo degli eventi aritmici, il beneficio sulla sopravvivenza appare ancora lontano dall’essere dimostrato. Una meta-analisi del 2025 conclude infatti che, nei portatori di defibrillatore, l’ablazione riduce shock, tempeste e ospedalizzazioni senza incidere in modo significativo sulla mortalità rispetto alla combinazione di defibrillatore e farmaci antiaritmici. Il vero terreno di lavoro dei prossimi anni, più che il momento dell’intervento, sarà quindi la capacità di individuare con precisione quale paziente trae reale beneficio dall’ablazione, ed è il primo modo in cui il paradosso tra controllo degli eventi e sopravvivenza può cominciare a sciogliersi.
La personalizzazione del substrato oltre la mappa elettroanatomica
La mappa elettroanatomica conserva un ruolo centrale, ma in molti casi complessi non è sufficiente da sola. Le review più recenti sottolineano quanto la risonanza magnetica cardiaca e la tomografia computerizzata stiano diventando strumenti preziosi per definire la cicatrice, la border zone, i canali di conduzione, l’eventuale coinvolgimento epicardico e lo spessore di parete. Il loro valore non sta nel disporre di più immagini, quanto nella possibilità di impiegarle per pianificare in anticipo l’accesso, i bersagli e la strategia, poiché il substrato delle tachicardie ventricolari, soprattutto nelle forme non ischemiche, ha spesso una natura tridimensionale, con componenti endocardiche, intramurali ed epicardiche che costituiscono la sede di gran parte delle recidive. L’evoluzione attesa dell’ablazione non va dunque verso una standardizzazione rigida, bensì verso la capacità di adattare la strategia all’architettura reale del substrato di ciascun paziente. È qui che la parola personalizzazione smette di essere uno slogan e diventa medicina di precisione, soprattutto al di fuori della cardiopatia ischemica. Nelle miocardiopatie a substrato genetico, nelle forme desmosomiali e nelle canalopatie come la sindrome di Brugada il bersaglio non è più soltanto una cicatrice da disegnare sulla mappa, ma un fenotipo elettrico radicato in un genotipo, in cui ablazione, terapia farmacologica e modulazione del sistema nervoso autonomo vanno combinate in modo diverso da paziente a paziente. È il terreno in cui la selezione, più della tecnica, decide l’esito.
Intelligenza artificiale e digital twin, il cuore virtuale entra in sala
L’aspetto forse più innovativo riguarda l’ingresso dell’intelligenza artificiale e dei modelli virtuali nel processo decisionale, ed è in questo ambito che si colloca il concetto di digital twin, una replica virtuale del cuore del paziente, costruita integrando imaging e dati elettrofisiologici, capace di simulare i circuiti aritmici e i potenziali bersagli dell’ablazione. La prima validazione nell’uomo ha mostrato che i siti predetti dal modello tendono a collocarsi in prossimità delle zone critiche del circuito, e i primi studi prospettici suggeriscono la possibilità di interrompere le tachicardie con lesioni più mirate. È però opportuno mantenere un atteggiamento prudente, perché i digital twin non sono ancora pronti per la routine e richiedono una migliore risoluzione dell’imaging, modelli più sofisticati e l’integrazione di dati in tempo reale, poiché le aritmie sono fenomeni dinamici che una simulazione condotta a posteriori coglie solo in parte. Non siamo ancora al punto di affidare la decisione al modello, ma la prospettiva ha superato lo stadio della pura suggestione, e la sua validazione dovrà passare dal confronto con l’approccio convenzionale in studi randomizzati.
Nuove energie e nuova organizzazione clinica
Il futuro non si giocherà soltanto sul terreno delle mappe e degli algoritmi, ma anche su quello delle nuove fonti di energia. I substrati profondi e intramurali restano tra le maggiori difficoltà, il che spiega l’interesse crescente per la pulsed field ablation ventricolare. Lo studio first-in-human VCAS, su 26 pazienti, ha mostrato che una pulsed field ablation focale ad alto voltaggio crea lesioni transmurali nella tachicardia ventricolare cicatriziale, con un successo procedurale acuto del 92% e una riduzione del burden aritmico del 98%. Su un fronte diverso si colloca la radioterapia stereotassica, che tratta il substrato in modo completamente non invasivo, in un’unica frazione, e ha trovato un ruolo soprattutto come terapia di salvataggio nei pazienti refrattari all’ablazione o non candidabili a una procedura tradizionale. I dati raccolti in serie e in meta-analisi mostrano una marcata riduzione del carico aritmico e degli shock, dell’ordine dell’80% circa, accompagnata però da recidive frequenti nel medio termine, tanto che la libertà da tachicardia a un anno resta modesta. L’innovazione è concreta, ma attende una validazione più ampia.
Le domande ancora aperte
Restano comunque alcune domande a cui la ricerca non ha ancora fornito una risposta convincente e che orienteranno il lavoro del prossimo decennio. La più provocatoria è forse se abbia ancora senso costruire i trial attorno a un endpoint primario diverso dalla qualità di vita, dal momento che è proprio lì che il beneficio dell’ablazione si concentra in modo più evidente, mentre il vantaggio sulla mortalità resta sfuggente in studi quasi sempre dominati da endpoint compositi di tipo aritmico. A questa si affianca un interrogativo altrettanto aperto sull’esistenza di una soglia di eventi, individuabile già prima del primo shock, oltre la quale convenga procedere all’ablazione, soprattutto alla luce del valore predittivo del pacing antitachicardico.
Rimangono inoltre alcuni nodi di selezione e di organizzazione. La sfida forse più importante è duplice: da un lato riconoscere in anticipo il paziente che non trarrà beneficio dall’ablazione, quello in cui è la disfunzione di pompa, e non l’aritmia, a determinare la prognosi; dall’altro individuare e trattare tempestivamente chi ne ha reale necessità. Proprio qui emerge una fragilità tutta italiana, perché nel nostro Paese manca ancora una vera rete strutturata per la gestione delle tempeste aritmiche ventricolari. Sarebbe auspicabile che la nostra Associazione Scientifica si facesse promotrice di uno sforzo organizzativo in tal senso, identificando e classificando, per competenze, i centri in grado di gestire questi pazienti, riconoscendo le strutture di terzo livello in grado di offrire la più ampia gamma di trattamenti e standardizzando i percorsi di accesso in base alla reale necessità clinica.
Il futuro che vale la pena costruire non è quello in cui disponiamo dell’energia più sofisticata, ma quello in cui sappiamo riconoscere in anticipo chi quel paziente è, indirizzarlo per tempo e scegliere per lui la combinazione giusta di strumenti. La maturità di questa nuova aritmologia non si misurerà sull’entusiasmo per la tecnologia, bensì sulla capacità di rispondere a queste domande con il rigore dei trial e di costruire le reti che oggi mancano ancora. È una sfida che, come comunità aritmologica e con l’AIAC in prima linea, vale la pena affrontare insieme.
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PROFILO PROFESSIONALE
Cardiologo con 25 anni di esperienza nella cardiostimolazione e nell’elettrofisiologia cardiaca, dottore di ricerca in fisiopatologia cardiovascolare e renale. Attualmente è responsabile dell’U.O. di Elettrofisiologia presso l’IRCCS ISMETT–UPMC di Palermo e in passato ha ricoperto il ruolo di Direttore dell’UOSD di Elettrofisiologia dell’ARNAS Ospedale Civico di Palermo e di responsabile del centro di riferimento regionale siciliano per la cardioaritmologia e il trattamento delle aritmie cardiache. È uno specialista certificato EHRA (ECES – ECDS) e nel 2025 ha conseguito il Diploma of Advanced Study in Cardiac Arrhythmia Management (DAS-CAM) presso la Maastricht University. Esperto in procedure ablative complesse e nell’impianto di dispositivi cardiaci, unisce competenza clinico-interventistica, attività di ricerca e ruoli direttivi in ambito societario e organizzativo. Fellow della European Society of Cardiology (FESC), dell’ANMCO (FANMCO) e dell’AIAC (FAIAC), in ambito AIAC ha ricoperto il ruolo di Presidente Regionale – sezione Sicilia, componente delle Task Force “Ablazione Aritmie Ventricolari”, “COVID-19”, “Clinical Competence Pacing ed Elettrofisiologia” ed è attualmente chairman dell’Area “Ablazione delle Tachicardie Ventricolari”