Pacing del sistema di conduzione: i risultati del Prague CSP trial

Uno dei principali limiti degli studi attualmente disponibili sul pacing del sistema di conduzione (CSP) è il disegno osservazionale. In questo senso, è notevole la pubblicazione dello studio “Prospective randomized trial of conduction system pacing vs right ventricular pacing for patients with atrioventricular block; Prague CSP trial”, avvenuta su Heart Rhythm a Maggio 2025¹. In totale, 249 pazienti sono stati randomizzati a CSP versus stimolazione ventricolare destra tradizionale (RVP). L’endpoint primario era la riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (FE) rispetto al valore pre-impianto. Nell’analisi intention-to-treat, l’endpoint primario è risultato significativamente più basso nel gruppo CSP rispetto a RVP (-2% vs -4%, p=0.03). Inoltre, un calo dell’FE di almeno il 10% è stato osservato con minore frequenza nei pazienti del gruppo CSP rispetto a RVP (5% vs 16%, p=0.01). L’endpoint secondario composito di morte cardiovascolare, ospedalizzazione per scompenso cardiaco o upgrade a terapia di resincronizzazione cardiaca non è risultato significativamente differente nei due gruppi di studio (4/124 vs 9/125, 3.2 vs 7.2%, p=0.15). Inoltre, non è stata osservata differenza nelle complicanze procedurali (2/124 vs 9/125, 1.6% vs 7.2%, p=0.09). Rispetto ai più significativi studi clinici pubblicati nell’ambito del CSP^2–4, il valore aggiunto del Prague CSP è il disegno randomizzato, che finalmente eleva il livello qualitativo metodologico. In realtà, uno studio randomizzato e con endpoint simili era stato già pubblicato nel 2024, seppure con meno pazienti e più breve follow-up, mostrando risultati simili⁵. L’outcome primario del Prague CSP indaga un endpoint “soft” come la differenza di calo della FE. Se osserviamo con attenzione i dati, partendo da una FE pre-impianto del 61±5%, a un anno di distanza i valori erano del 58±6% nel gruppo CSP e del 57±6% nel gruppo RVP. Per quanto la differenza sia risultata statisticamente significativa, è difficile pensare che questi numeri sottendano un beneficio significativo dal punto di vista clinico. Infatti non sono state osservate differenze significative negli eventi clinici di morte cardiovascolare (4/124 vs 4/125), ospedalizzazioni per scompenso (2/124 vs 7/125) e upgrade a CRT (0/124 vs 3/125). Va sottolineato che tutti i pazienti avevano un’alta percentuale di stimolazione a un anno (97%). Considerando che l’età media era 75 anni e tutti i pazienti avevano patologia della conduzione AV, l’incidenza di eventi clinici a 12 mesi appare in generale minore rispetto agli studi osservazionali³. Notevole è però la differenza di pazienti con calo di FE >10% a un anno, risultati nettamente minori nel gruppo CSP. Questo dato suggerisce che sia un sottogruppo a trarre il maggior beneficio dalla metodica. Come noto, il CSP si accompagnava a un maggior tempo procedurale (63 vs 40 min, p<0.001) e un maggior utilizzo di fluoroscopia (7 vs 3 min, p<0.001). Pertanto, il beneficio del CSP appare più evidente in determinate categorie di pazienti. Quali siano questi pazienti e in quali casi prediligere CSP rispetto al pacing tradizionale rimane ancora una domanda insoluta. Le evidenze che derivano dal Prague CSP non saranno sufficienti a modificare le raccomandazioni e la pratica clinica a favore del CSP in tutti i pazienti con blocco AV, però forniscono nuove e necessarie evidenze, spostando ulteriormente l’asticella verso una maggior robustezza metodologica. Ulteriori studi sono attualmente in corso e ci auguriamo potranno fornire solide evidenze.

A cura di

Andrea Angeletti e Matteo Ziacchi, IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna

  Bibliografia

1. Curila K, Mizner J, Morava J, et al. Prospective randomized trial of conduction system pacing vs right ventricular pacing for patients with atrioventricular block; Prague CSP trial. Hear Rhythm. 2025;22(10):e894-e902. doi:10.1016/j.hrthm.2025.05.036
2. Jastrzębski M, Kiełbasa G, Cano O, et al. Left bundle branch area pacing vs right ventricular pacing for atrioventricular block: the MELOS RELOADED study. Eur Heart J. 2025;00:1-10. doi:10.1093/EURHEARTJ/EHAF699
3. Sharma PS, Patel NR, Ravi V, et al. Clinical outcomes of left bundle branch area pacing compared to right ventricular pacing: Results from the Geisinger-Rush Conduction System Pacing Registry. Hear Rhythm. 2022;19(1):3-11. doi:10.1016/j.hrthm.2021.08.033
4. Bertini M, Canovi L, Vitali F, et al. Two-year outcomes of left bundle branch area pacing versus traditional right ventricular pacing in middle-aged adults: a registry-based trial. Europace. 2025;27(8). doi:10.1093/EUROPACE/EUAF181
5. González-Matos CE, Rodríguez-Queralto O, Záraket F, Jiménez J, Casteigt B, Vallès E. Conduction System Stimulation to Avoid Left Ventricle Dysfunction. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2024;17(2):E012473. doi:10.1161/CIRCEP.123.012473