PhysioSync-HF: limiti della CSP e certezze della BiVP nella resincronizzazione cardiaca

Lo studio PhysioSync-HF (1) ha arruolato 173 pazienti con scompenso cardiaco (HF) a ridotta funzione sistolica (EF) e blocco di bracca sinistra (LBBB) per valutare la non inferiorità della stimolazione del sistema di conduzione (CSP) rispetto alla stimolazione biventricolare (BiVP) in termini di un end point composito gerarchico di morte, ospedalizzazioni per HF, visite urgenti per HF e modifica della funzione sistolica a 12 mesi. In 14 centri brasiliani i pazienti sono stati randomizzati 1:1 a CSP o BiVP. La penetrazione della terapia con ARNi (42%) e SGLT2i (35%) era scarsa, ma le caratteristiche di base non differivano significativamente tra i due gruppi. La EF mediana era 26%, due terzi dei pazienti aveva cardiomiopatia dilatativa ed il 13% aveva una origine ischemica. Le classi funzionali NYHA II e III erano quelle maggiormente rappresentate (53% e 46%). La durata mediana del QRS è stata di 180 msec. In totale sono stati riportati 15 decessi, 11 nel gruppo CSP e 4 nel gruppo BiVP; 10 ospedalizzazioni per HF (6 vs 4); 3 visite urgenti per HF (1 vs 2). L’incremento medio della FE è stato maggiore nel gruppo BiVP (12% vs 8%). Lo studio ha dimostrato che la CSP è inferiore rispetto alla BiVP (OR 2,36; IC 95%, 1,37-4,06; p=0,99 per non inferiorità; p=0,002 per differenza tra gruppi) applicando un endpoint composito gerarchico in questi pazienti.

I risultati sono in controtendenza rispetto a quanto precedentemente riportato (2-4), questo può essere dovuto a diversi aspetti non esclusivi.

Lo studio è stato condotto in 14 centri con eterogeneità di expertise nella CSP tra gli operatori risultando in una maggior incidenza di complicanze procedurali (inclusi 3 decessi) nel gruppo CSP. Lo studio MELOS (5) ha dimostrato che le capacità di ottenere un’adeguata CSP migliorano dopo l’esecuzione 40-50 casi e raggiungono risultati ottimali e riproducibili dopo 150-200 impianti. Nel PhysioSync-HF solo il 63% di pazienti ha ricevuto una stimolazione della area della branca sinistra (LBBAP) (restanti siti: HBP nel 2%, deep septal pacing nel 18% e LOT-CRT nel 8%). Un recente studio ha confermato che, per avere efficacia non inferiore alla BiVP, la CSP deve essere eseguita sulla LBBAP (6).

La popolazione era costituita da pazienti prevalentemente con cardiopatia non ischemica, LBBB tipico, per il 50% da donne e con ventricoli con disfunzione avanzata. Questi pazienti sono noti per mostrare una risposta robusta alla BiVP, ed i dati di questo studio lo confermano, con un aumento della FE significativo nei due gruppi, ma maggiore nel gruppo BiVP.

Infine, l’endpoint gerarchico, utilizzato per poter ridurre la dimensione campionaria, ha dato molto peso alla mortalità (inaspettatamente alta nel gruppo CSP: 12,6%, doppia rispetto al valore utilizzato nel calcolo della dimensione campionaria: 6,24%) e al favorevole remodelling ventricolare, risultando in un netto vantaggio per il gruppo BiVP.

In conclusione, lo studio PhysioSync-HF indica che se non si ottiene una efficace LBBAP, la CSP è inferiore alla BiVP in pazienti con HF a ridotta funzione sistolica e LBBB e non può essere raccomandata come tecnica di routine in questa popolazione.

A cura di Dr. Luca Donazzan

Bibliografia

1. Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE, Ternes CM, Alves FD, Damiani LP, Martinelli-Filho M, Costa R, Fagundes AA, Barbosa RM, Gadelha EB, Lima CE, Silva MA, Maldonado JA, de Oliveira JC, Mallmann F, Baggio Júnior JM, Duarte CE, de Souza LA, Santos JS, Silveira AD, Decker SRR, Zimerman LI, Polanczyk CA, d'Avila A. Conduction System vs Biventricular Pacing in Heart Failure: The PhysioSync-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026;11:360-368.
2. Vinther M, Risum N, Svendsen JH, Møgelvang R, Philbert BT. A randomized trial of His pacing versus biventricular pacing in symptomatic HF patients with left bundle branch block (His-alternative). JACC Clin Electrophysiol 2021;7:1422–32.
3. Wang Y, Zhu H, Hou X, Wang Z, Zou F, Qian Z et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022;80:1205–16.
4. Žižek D, Žlahtič T, Mrak M, Ivanovski M, Štublar J, Džananović DZ et al. Conduction system pacing vs. biventricular pacing for cardiac resynchronization: the CSP-SYNC randomized single centre study. Europace 2025;27:euaf192.
5. Jastrzębski M, Kiełbasa G, Cano O, Curila K, Heckman L, De Pooter J, Chovanec M, Rademakers L, Huybrechts W, Grieco D, Whinnett ZI, Timmer SAJ, Elvan A, Stros P, Moskal P, Burri H, Zanon F, Vernooy K. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J. 2022;43:4161-4173.
6. Cano Ó, Pérez-Roselló V, Di Marco A, Ramos-Maqueda J, Moriña P, Brouzet T, Rodríguez-Muñoz D, Castro V, Giacoman S, Peñafiel P, Rodríguez-Serrano M, Molina-Lerma M. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J. 2026 Apr 14:ehag225. doi: 10.1093/eurheartj/ehag225. Online ahead of print.