Sport e dispositivi cardiaci impiantabili: non è il dispositivo a dire “no”

Due persone possono avere lo stesso identico defibrillatore e ricevere indicazioni molto diverse.

Chi porta un pacemaker per un blocco atrio-ventricolare congenito o per una malattia del nodo del seno, con un cuore per il resto sano, ha in genere ampi spazi di attività: il dispositivo, correttamente programmato, gli permette di aumentare la frequenza cardiaca durante lo sforzo e di allenarsi in sicurezza.

Diverso è il caso della cardiomiopatia aritmogena (agli onori della cronaca sportiva degli ultimi anni). Qui le evidenze scientifiche sono solide e vanno dette con onestà: l'esercizio intenso e prolungato si comporta come un vero e proprio "modificatore di malattia". Lo sforzo agonistico ripetuto sollecita meccanicamente le pareti ventricolari, accelera la progressione della malattia, favorisce le aritmie pericolose e anticipa la comparsa dei sintomi. In questi pazienti la limitazione dell'attività intensa non è una precauzione burocratica: è parte della terapia. E vale anche per i familiari portatori della stessa mutazione genetica, pur senza malattia manifesta. Va però fatta una precisazione, perché il genotipo conta. L'evidenza di una progressione accelerata dall'esercizio è solida per alcune forme (in particolare quelle desmosomiali), e per queste l'indicazione a limitare l'attività intensa si estende anche ai portatori sani della mutazione. Per altri genotipi, i dati disponibili non dimostrano lo stesso effetto dell'endurance sulla progressione della malattia, e le raccomandazioni internazionali sono di conseguenza meno restrittive. Anche qui, la valutazione resta individuale.

In mezzo si collocano molte altre condizioni — cardiomiopatia ipertrofica, canalopatie come la sindrome del QT lungo o la tachicardia ventricolare catecolaminergica, cardiopatia ischemica, esiti di miocardite — per le quali la valutazione è sempre individuale. Nelle canalopatie, in particolare, i registri internazionali degli ultimi anni hanno mostrato un rischio di eventi gravi durante l'attività sportiva più basso di quanto si temesse in passato, portando a raccomandazioni oggi più aperte e personalizzate rispetto ai divieti generalizzati di un tempo.

Il principio generale è sostenuto da dati. Dal primo registro prospettico internazionale, pubblicato da Lampert nel 2013 su 372 atleti portatori di ICD, fino ai registri più recenti sul defibrillatore sottocutaneo, non è stato documentato alcun decesso legato alla pratica sportiva, né alcun fallimento del dispositivo nell'interrompere l'aritmia durante lo sport che abbia condotto ad un decesso. Un dato solido viene dal registro italiano Rhythm Detect, che ha seguito per circa quattro anni 602 portatori di S-ICD: un quarto di loro praticava sport regolarmente e, in questo gruppo, non è emersa alcuna differenza nel rischio di aritmie, shock o complicanze rispetto ai sedentari.

In Italia distinguiamo con precisione l'attività sportiva agonistica, che richiede una certificazione di idoneità rilasciata dallo specialista in Medicina dello Sport secondo i criteri COCIS, dall'attività fisica e sportiva non agonistica, che è invece uno spazio molto più ampio e accessibile.

Il fatto che un paziente non ottenga l'idoneità agonistica non significa che debba diventare sedentario. Anzi: la sedentarietà non protegge nessuno. Aumenta il rischio cardiovascolare globale, peggiora la qualità della vita, alimenta l'ansia e il timore — molto comuni dopo l'impianto di un ICD — di "sentire" il proprio cuore.

Per l'attività non agonistica la prospettiva cambia: non si tratta di decidere se "permettere" il movimento, ma di calibrarlo come si calibra una terapia. Quale tipo di attività, con quale intensità, per quanto tempo, quante volte alla settimana, con quale progressione. È l'approccio condiviso dalle principali raccomandazioni cardiologiche, italiane ed europee, sull'esercizio fisico nel paziente con cardiopatia (in Italia, il documento di consenso sulla prescrizione dell'esercizio fisico in ambito cardiologico).

Per la maggior parte dei portatori di dispositivo, dopo una valutazione che comprende ecocardiogramma, test da sforzo e controllo del device, si arriva a un programma di attività aerobica di intensità moderata distribuito nell'arco della settimana, associato a un lavoro di rinforzo muscolare. È lo sport cardioprotetto: personalizzato, graduale, monitorato — e, per molti pazienti, pienamente compatibile con una vita attiva e soddisfacente.

Chi deve ancora ricevere un defibrillatore e ha un progetto sportivo può porsi una domanda in più: quale dispositivo? Il defibrillatore transvenoso ha la maggiore esperienza clinica e consente la stimolazione anti-tachicardica, capace di interrompere alcune aritmie senza erogare uno shock; espone però il dispositivo al trauma diretto (è collocato sottocute e anteriormente nel torace), e ha rischi più elevati e gestione più complessa in caso di infezioni o danni ai cateteri. Il defibrillatore sottocutaneo elimina alla radice le complicanze legate agli elettrocateteri intravascolari (ha un unico catetere sottocutaneo) e viene collocato in una posizione virtualmente più protetta, tra due muscoli a livello del fianco sinistro; di contro, non eroga stimolazione anti-tachicardica. Il defibrillatore extravascolare, di introduzione più recente, unisce l'assenza di cateteri endovascolari alla possibilità di erogare stimolazione antitachicardica, ma i dati negli sportivi sono ancora limitati. Nessuna opzione è superiore in assoluto: la scelta dipende dalla cardiopatia, dal tipo di sport e dalla sollecitazione meccanica che quello sport comporta sulla regione del dispositivo.

• Nel primo mese dopo l'impianto vanno evitati i movimenti ampi del braccio dal lato del dispositivo, per permettere la stabilizzazione degli elettrocateteri.
• Sport di contatto (rugby, arti marziali, sport da combattimento) sono sconsigliati per il rischio di trauma diretto sulla tasca del device e di danno agli elettrocateteri.
• Attività in cui una perdita di coscienza sarebbe pericolosa — immersioni subacquee, alpinismo, sport motoristici, nuoto in solitaria — richiedono una valutazione particolarmente prudente. L'immersione con autorespiratore, inoltre, espone il dispositivo a pressioni superiori a quelle per cui è certificato.
• La programmazione del dispositivo va adattata a chi si allena: soglie di intervento più alte, zone di monitoraggio, algoritmi di risposta in frequenza. Un ICD ben programmato riduce sensibilmente gli shock inappropriati durante lo sforzo.
• Controlli periodici e monitoraggio remoto permettono di verificare nel tempo che il programma di allenamento sia davvero sicuro.

Sul principio, le società scientifiche internazionali dicono oggi la stessa cosa dei protocolli italiani: il dispositivo non è, di per sé, il criterio decisionale. Le raccomandazioni americane più recenti (l'expert consensus della Heart Rhythm Society del 2024 e il documento AHA/ACC del 2025) considerano ragionevole la partecipazione a sport competitivi per i portatori di ICD, nel contesto di un processo decisionale condiviso fra medico, paziente e team di riferimento. La differenza rispetto all'Italia non riguarda l'evidenza scientifica, ma l'architettura del sistema: da noi l'attività agonistica richiede un certificato di idoneità firmato da uno specialista, che se ne assume la responsabilità medico-legale. È una differenza di organizzazione e di cultura giuridica, non di dati.

L'obiettivo del cardiologo aritmologo non è vietare, ma trovare per ciascun paziente lo spazio di movimento più ampio possibile in condizioni di sicurezza. Questo spazio si costruisce insieme: con una diagnosi precisa della cardiopatia di base, una valutazione funzionale accurata, una programmazione intelligente del dispositivo e una decisione condivisa tra medico e paziente.

Il dispositivo non chiude la porta allo sport. È la conoscenza della malattia che indica quale porta si può attraversare, e come.