Come prevenire le infezioni del mio dispositivo cardiaco impiantabile

Riferimenti bibliografici: [1][2][3]

Le infezioni dei dispositivi cardiaci impiantabili sono rare: interessano circa 1–2 pazienti ogni 100. Il rischio è maggiore nel primo anno dopo l’impianto e dopo procedure successive sul dispositivo, come sostituzioni o revisioni.

Il rischio è più alto in presenza di alcune circostanze: ^[3][4][5][6]

• diabete
• malattie renali
• ridotte difese immunitarie
• terapia corticosteroidea
• terapia anticoagulante
• ematoma della tasca
• sostituzione batteria o reinterventi
• procedure complesse o prolungate

Riferimenti bibliografici: [5][7][8][9][10]

Prima dell’intervento viene somministrato un antibiotico per via endovenosa. Nella maggior parte dei casi è sufficiente una singola dose prima dell’intervento. La prosecuzione dell’antibiotico nei giorni successivi non viene praticata di routine in quanto non ha dimostrato beneficio.

La cute viene disinfettata accuratamente con soluzioni antisettiche, generalmente a base di clorexidina o iodopovidone alcolico.

È importante prevenire la formazione di ematomi nella tasca del dispositivo, poiché l'ematoma aumenta il rischio di infezione. A questo scopo il personale medico utilizza un'accurata tecnica chirurgica e, quando indicato, applica una medicazione compressiva. Anche la gestione della terapia antiaggregante o anticoagulante viene pianificata attentamente. Il paziente deve sempre comunicare prima dell'intervento se assume aspirina, clopidogrel, ticagrelor, warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban o eparina.

Riferimenti bibliografici: [5][7][10][11][12]

Nelle prime settimane la ferita è ancora in fase di guarigione. In questo periodo è importante proteggerla per ridurre il rischio di infezione e favorire una corretta cicatrizzazione.

Cosa fare quando la ferita non è ancora completamente guarita?

• Tenere la medicazione pulita e asciutta.
• Lavarsi ed asciugare accuratamente le mani prima di toccare la zona.
• Indossare abiti larghi che non comprimano la zona.
• Controllare quotidianamente la ferita per verificare che non compaiano rossore, gonfiore o secrezioni.
• Seguire le indicazioni ricevute dal centro impiantatore.

Cosa evitare:

• Non sostituire la medicazione, salvo diversa indicazione del centro impiantatore.
• Non bagnare la ferita finché il medico non lo consente (solitamente per i primi 7–10 giorni).
• Non strofinare la regione della ferita durante la doccia: lasciare semplicemente scorrere acqua e detergente, senza sfregare, fino a completa guarigione.
• Non utilizzare creme, pomate o disinfettanti locali non prescritti dal medico.
• Non rimuovere autonomamente punti, croste o l'eventuale colla chirurgica: lasciare che si stacchino spontaneamente secondo i tempi della guarigione.
• Non aspirare con un ago eventuali raccolte di sangue o gonfiori nella sede del dispositivo, poiché si potrebbe favorire l'ingresso di batteri. ^[5]
• Evitare sforzi importanti con il braccio dal lato dell'impianto nelle prime settimane.
• Evitare movimenti bruschi o ripetitivi della spalla e del braccio nelle prime settimane.
• Non sollevare pesi importanti con il braccio dal lato dell'impianto nelle prime settimane.

È importante contattare tempestivamente l’ambulatorio di elettrofisiologia di riferimento anche se compare uno solo dei seguenti segni o sintomi: ^[2][7]

Nella sede del dispositivo:

• Rossore che aumenta nel tempo
• Gonfiore
• Dolore crescente
• Sensazione di calore della cute
• Fuoriuscita di materiale liquido, pus o secrezione
• Apertura della ferita
• Assottigliamento della pelle con tendenza all’erosione

Sintomi generali:

• Febbre senza infezione evidente in altra sede (>38°C)

Non aspettare che i sintomi peggiorino e non assumere antibiotici di propria iniziativa. Una diagnosi precoce permette nella maggior parte dei casi di trattare efficacemente l'infezione e ridurre il rischio di complicanze.

Riferimenti bibliografici: [1]

Una volta completata la guarigione della ferita (generalmente dopo 3-4 settimane), il dispositivo è completamente protetto sotto la pelle e si può riprendere la normale vita quotidiana. Le infezioni tardive sono rare, ma è comunque importante non trascurare eventuali segni sospetti.

È consigliabile:

• Mantenere una buona igiene della pelle.
• Curare l'igiene orale e sottoporsi regolarmente alle visite odontoiatriche.
• Trattare tempestivamente eventuali infezioni della pelle o ferite.
• Evitare piercing o tatuaggi in prossimità del dispositivo.
• Informare sempre medici e dentisti della presenza del dispositivo cardiaco.

Riferimenti bibliografici: [5][7][13]

Nella maggior parte dei casi non è necessario assumere antibiotici preventivi prima di cure dentistiche o di altre procedure mediche solo perché si è portatori di un dispositivo cardiaco. In situazioni particolari (ad esempio nei pazienti che hanno già avuto una precedente endocardite infettiva o portatori di protesi valvolari), il cardiologo potrà indicare eventuali precauzioni aggiuntive.

Ricorda sempre di informare medici e dentisti della presenza del dispositivo cardiaco. È inoltre consigliabile portare sempre con sé il tesserino identificativo del dispositivo (o una fotografia sul cellulare), da mostrare in occasione di visite, procedure o esami diagnostici, come la risonanza magnetica.

Riferimenti bibliografici: [7][14][15]

I pacemaker leadless sono dispositivi di piccolissime dimensioni che vengono impiantati direttamente all'interno del cuore attraverso una vena della gamba o del collo, senza creare una tasca sottocutanea sul torace.

Grazie a queste caratteristiche il rischio di infezione sembra essere ancora più basso rispetto ai dispositivi tradizionali, pur non essendo completamente assente.

I principali vantaggi sono:

• assenza della tasca sottocutanea;
• assenza degli elettrocateteri transvenosi;
• rischio di infezione estremamente basso.

In caso di infezione, non essendoci una ferita sul torace, i sintomi saranno prevalentemente generali (febbre), piuttosto che locali.

Riferimenti bibliografici: [2][7][8][14][15][16][17]

Se il medico sospetta un'infezione del dispositivo, potrà richiedere alcuni accertamenti, come esami del sangue, ecocardiogramma ed eventualmente esami di diagnostica per immagini (ad esempio PET-TC).

Se l'infezione viene confermata, il trattamento più efficace consiste generalmente nella rimozione completa del dispositivo e degli elettrocateteri, associata a una terapia antibiotica mirata. Una volta risolta l'infezione, quando necessario, il dispositivo potrà essere reimpiantato in sicurezza. Nei centri specializzati questa procedura viene eseguita abitualmente ed è oggi altamente efficace e sicura.

1. Proteggere la ferita durante il primo mese, mantenendola pulita, asciutta e senza sforzi eccessivi.
2. Contattare tempestivamente il centro impiantatore se compare un segnale di allarme.
3. Mantenere una buona igiene della pelle, del cavo orale e trattare prontamente eventuali infezioni.
4. Informare sempre medici e dentisti della presenza del dispositivo cardiaco.
5. Non assumere antibiotici senza indicazione del medico.

Ricorda inoltre: non sospendere mai autonomamente le visite di controllo programmate: i controlli periodici sono parte integrante della prevenzione delle complicanze.

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2. Early Lead Extraction for Infected Implanted Cardiac Electronic Devices: JACC Review Topic of the Week. Lakkireddy DR, Segar DS, Sood A, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2023;81(13):1283-1295. doi:10.1016/j.jacc.2023.01.038.
3. Challenges in Infective Endocarditis. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2017;69(3):325-344. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.066.
4. Risk Factors for Cardiac Implantable Electronic Device Infections: A Nationwide Danish Study. Olsen T, Jørgensen OD, Nielsen JC, et al. European Heart Journal. 2022;43(47):4946- 4956. doi:10.1093/eurheartj/ehac576.
5. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Circulation. 2010;121(3):458-77. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192665.
6. Risk Factors for Cardiac Implantable Electronic Device Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Polyzos KA, Konstantelias AA, Falagas ME. Europace. 2015;17(5):767-77. doi:10.1093/europace/euv053.
7. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Baddour LM, Esquer Garrigos Z, Rizwan Sohail M, et al. Circulation. 2024;149(2):e201-e216. doi:10.1161/CIR.0000000000001187.
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11. European Heart Rhythm Association (EHRA) International Consensus Document on How to Prevent, Diagnose, and Treat Cardiac Implantable Electronic Device Infections... Blomström-Lundqvist C, Traykov V, Erba PA, et al. European Heart Journal. 2020;41(21):2012-2032. doi:10.1093/eurheartj/ehaa010.
12. Cardiac Pacemakers: Function, Troubleshooting, and Management: Part 1 of a 2-Part Series. Mulpuru SK, Madhavan M, McLeod CJ, Cha YM, Friedman PA. Journal of the American College of Cardiology. 2017;69(2):189-210. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.061.
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15. Ten Years of Leadless Cardiac Pacing. Breeman KTN, Tjong FVY, Miller MA, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2024;84(21):2131-2147. doi:10.1016/j.jacc.2024.08.077.
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17. Transvenous removal of pacing and implantable cardiac defibrillating leads using single sheath mechanical dilatation and multiple venous approaches: high success rate and safety in more than 2000 leads. Bongiorni MG, Soldati E, Zucchelli G, et al. Eur Heart J. 2008 Dec;29(23):2886-93. doi: 10.1093/eurheartj/ehn461. Epub 2008 Oct 23.