Ablazione a campo pulsato: l'evidenza prima dell'entusiasmo. Intervista al Prof. Helmut Pürerfellner

Il Prof. Helmut Pürerfellner durante l'intervista video per il XXII Congresso Nazionale AIAC, con i riquadri sull'ablazione a campo pulsato

Pubblicazione: 12 Novembre 2026

Tempo di lettura: 23-35 min

BOZZA PER REVISIONE. Testo in attesa di approvazione da parte del Prof. Helmut Pürerfellner e del Comitato Scientifico AIAC: non diffondere. Questo riquadro va tolto alla pubblicazione.

Nel video, realizzato in videoconferenza in occasione del XXII Congresso Nazionale AIAC, il Prof. Helmut Pürerfellner (Ordensklinikum Linz Elisabethinen, Linz; presidente dell'European Heart Rhythm Association, EHRA, nel biennio 2024-2026) risponde in inglese a cinque domande: che cosa ha reso possibile il documento congiunto di cinque società internazionali sull'ablazione a campo pulsato (PFA), quali studi in corso diranno di più nei prossimi due anni, che cosa porta l'aritmologia italiana al panorama europeo, che cosa ha prodotto la collaborazione tra EHRA e AIAC e che cosa serve perché le nuove tecnologie di ablazione si diffondano in Europa. L'articolo riassume l'intervista, ne traduce le citazioni e la inquadra con la letteratura scientifica verificata e con la sua relazione alla Joint Session AIAC-EHRA del Congresso.

Prof. Helmut Pürerfellner^a
a) Dipartimento di Cardiologia, Ordensklinikum Linz Elisabethinen, Linz (Austria); presidente dell'European Heart Rhythm Association (EHRA) nel biennio 2024-2026; Chair e ultimo autore dello statement congiunto sulla PFA (come indicato nella slide e a voce nella sua relazione al Congresso). Qualifica e cariche da verificare con l'intervistato.

In sintesi. L'ablazione a campo pulsato (PFA) è una tecnica di ablazione cardiaca non termica, basata sull'elettroporazione irreversibile¹. Secondo il Prof. Helmut Pürerfellner (presidente EHRA 2024-2026), l'evidenza di efficienza e sicurezza è già buona per l'isolamento delle vene polmonari, ma non basta: nella fibrillazione atriale persistente non è dimostrato che aggiungere lesioni, come l'isolamento della parete posteriore, migliori gli esiti in tutti i pazienti³; servono formazione strutturata, sorveglianza delle complicanze rare e registri^1,2.

In breve

Un documento nato dalla velocità. Cinque società (EHRA, HRS, APHRS, LAHRS, CHRS) hanno scritto insieme uno scientific statement sulla PFA perché la tecnologia entra nella pratica più in fretta delle linee guida: evidenza, tecnologia e flussi di lavoro evolvono quasi in parallelo¹.
Nella fibrillazione persistente, non basta «aggiungere». Per il Prof. Pürerfellner la questione non è se la PFA funzioni, ma che cosa fare oltre la PVI: l'isolamento della parete posteriore non ha dato una differenza significativa nel PIFPAF-PFA (recidiva 50,6% contro 60,6%), mentre il mappaggio di voltaggio con ablazione mirata del substrato ha dato esiti favorevoli in ERASE-AF e IDEAL-AF e un esito non significativo nella popolazione complessiva di COAST-AF^3,4,5,6. Nella sua relazione al Congresso ribadisce che la PFA non giustifica una modifica empirica estesa del substrato senza un beneficio clinico dimostrato¹⁰.
Un'Italia di centri ad alto volume e ricerca di gruppo. Specialisti di stimolazione, dispositivi e ablazione da molti anni e ricerca clinica pragmatica che unisce più centri; gli autori italiani sono presenti anche nei documenti sulla PFA^1,2.
Evidenza prima dell'entusiasmo. Vantaggi chiari di efficienza e sicurezza (meno paralisi frenica e problemi esofagei), ma emolisi, vasospasmo e aritmie ventricolari tardive vanno sorvegliati sul lungo periodo¹.
Formazione e monitoraggio. Servono formazione strutturata prima della diffusione su larga scala e che non sia solo tecnica (la PFA è elettrofisiologia) e un monitoraggio continuo degli esiti; al centro sta sempre il paziente^1,2.

Il video dell'intervista

L'intervista è stata realizzata in videoconferenza in occasione del XXII Congresso Nazionale AIAC (Bologna, 17-19 settembre 2026) e dura 8 minuti e 6 secondi. Il video è in inglese: le citazioni riportate qui sono traduzioni della Redazione. Le cinque domande ricalcano i cinque capitoli del video e le sezioni di questo articolo⁹.

Capitoli del video

0:00 · Cinque società, un documento sulla PFA
1:25 · Gli studi che diranno di più nei prossimi due anni
3:28 · Il contributo dell'aritmologia italiana
4:24 · La collaborazione tra EHRA e AIAC
5:29 · Nuove tecnologie: evidenza prima dell'entusiasmo

Che cosa ha reso possibile un documento congiunto di cinque società sull'ablazione a campo pulsato (PFA)?

Il motivo principale, risponde il Prof. Helmut Pürerfellner, è che tutti hanno riconosciuto che la PFA era un «game changer» e che stava entrando nella pratica clinica «in modo straordinariamente rapido»: per questo bisognava «fare qualcosa insieme».

Evidenza, tecnologia e procedure che evolvono in parallelo

Il secondo elemento era che evidenza, tecnologia e flussi di lavoro si stavano sviluppando quasi di pari passo: «molte cose in poco tempo», con una tecnologia «rivoluzionaria».

Cinque società, un solo documento

Le società sorelle (EHRA, HRS, APHRS, la società latinoamericana e quella canadese) hanno deciso di scrivere insieme un documento e di metterci «la propria prospettiva»¹. È ciò che accade, osserva, quando l'innovazione tecnologica corre più in fretta delle linee guida tradizionali: «bisogna fare qualcosa». Per il Prof. Pürerfellner questo testo è «un buon esempio» di come si possano unire gli sforzi e «fidarsi reciprocamente».

Che cosa dice il documento

Lo scientific statement è stato pubblicato su Europace nel giugno 2026, con 27 autori¹; nella sua relazione al Congresso il Prof. Pürerfellner si presenta come chair e ultimo autore del documento¹⁰. Passa in rassegna biofisica, tecnologia, evidenze cliniche, flusso di lavoro, sicurezza e formazione. Nei trial randomizzati la PFA ha un'efficacia paragonabile a quella di radiofrequenza e crioablazione, con vantaggi di sicurezza e di efficienza; per la fibrillazione persistente e per le procedure ripetute servono ancora più dati¹. Il comitato di scrittura sostiene un'adozione clinica responsabile della PFA come tecnologia di prima linea per i pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a isolamento delle vene polmonari e chiede ai produttori di rendere note le forme d'onda¹.

In un commento pubblicato su Europace nel marzo 2026, firmato come primo autore dallo stesso Prof. Pürerfellner insieme a Merino, Burri, Boriani e Kühne, l'EHRA spiega perché più documenti sulla PFA in poco tempo non sono una ridondanza: la tecnologia cambia in fretta e la pratica varia da Paese a Paese (sedazione, anestesia, ricoveri, accesso ai dispositivi), quindi servono indicazioni «iterative» e con una prospettiva regionale².

Quali studi in corso diranno di più sulla PFA nei prossimi due anni?

«La domanda non è se la PFA funzioni», dice il Prof. Pürerfellner: si sa che funziona «piuttosto bene» nell'atrio e nell'isolamento delle vene polmonari. La domanda è che cosa si possa fare in più della PVI, e quella che torna sempre riguarda la fibrillazione atriale persistente: bisogna aggiungere qualcosa e, se sì, che cosa? Il documento congiunto lo conferma: la PFA è consolidata nella forma parossistica, mentre nella persistente e nelle procedure ripetute servono più dati, compresi studi randomizzati¹.

Parete posteriore: finora nessuna differenza significativa

Ci sono studi in corso e alcuni sono stati presentati all'ESC; quelli che esaminano l'isolamento della parete posteriore in più della PVI «mostrano più o meno la stessa tendenza: nessuna differenza significativa». Non è un vantaggio, dice, aggiungere l'isolamento della parete posteriore alla PVI in ogni paziente con fibrillazione atriale persistente. Come esempio cita lo studio presentato all'ESC che chiama «PFPAF PFA», sul confronto tra sola PVI e PVI più parete posteriore; per la Redazione corrisponde al PIFPAF-PFA³.

Nello studio, svolto in sei centri svizzeri su 206 pazienti con fibrillazione persistente sintomatica e monitorati con un registratore cardiaco impiantabile, la recidiva di tachiaritmia atriale tra il 91° e il 365° giorno è stata del 50,6% con isolamento della parete posteriore e del 60,6% con la sola PVI (rapporto 0,75; IC 95% 0,51-1,09; P = 0,13). Il carico di aritmia era più basso nel braccio con isolamento (6,9% contro 11,0%), ma ventidue dei ventinove esiti secondari non differivano in modo significativo e gli autori parlano di risultati «generatori di ipotesi»³. Un altro grande studio randomizzato sullo stesso quesito, PERSIST-PWI, è in programma in Giappone con 500 pazienti⁷.

Mappaggio di voltaggio: il substrato individuale

L'altra strada, dice, è quella che segue da molti anni: fare il mappaggio di voltaggio e trattare in modo individuale il substrato aggiuntivo di ciascun paziente. Ricorda lo studio ERASE-AF, pubblicato «sul New England Journal of Medicine»; la pubblicazione è su NEJM Evidence, nel 2022, e il Prof. Pürerfellner figura tra gli autori⁴. Cita poi lo studio IDEAL-AF, presentato all'ESC, che ha mostrato «risultati molto buoni» nei pazienti con substrato aggiuntivo ablato individualmente⁵.

I dati pubblicati vanno nella stessa direzione, con una cautela. In ERASE-AF (324 pazienti) la recidiva a 12 mesi è stata del 35% con ablazione del miocardio a basso voltaggio e del 50% con la sola PVI⁴; in IDEAL-AF (209 pazienti con zone di basso voltaggio di almeno 3,0 cm²) l'assenza di aritmia a un anno senza antiaritmici è stata del 67,6% contro il 37,4%, con eventi avversi gravi simili nei due gruppi⁵. Lo studio COAST-AF, pubblicato a novembre 2026, non ha invece mostrato un beneficio significativo nella popolazione complessiva (recidiva 49,4% contro 57,5%; P = 0,11), con un segnale favorevole nel sottogruppo che aveva aree di basso voltaggio⁶.

Studio	Disegno	Esito principale
PIFPAF-PFA (JAMA 2026)	206 pazienti con FA persistente, 6 centri svizzeri: PVI con PFA con o senza isolamento della parete posteriore	Recidiva di tachiaritmia atriale tra i giorni 91 e 365: 50,6% con isolamento vs 60,6% senza (rapporto 0,75; IC 95% 0,51-1,09; P = 0,13)
ERASE-AF (NEJM Evidence 2022)	324 pazienti con FA persistente: PVI da sola o con ablazione individualizzata del miocardio a basso voltaggio	Recidiva a 12 mesi: 35% con substrato vs 50% con sola PVI (HR 0,62; IC 95% 0,43-0,88)
IDEAL-AF (JAMA 2026)	209 pazienti randomizzati con zone di basso voltaggio di almeno 3,0 cm², 5 centri svedesi: PVI con o senza ablazione di quelle zone	Assenza di aritmia a 12 mesi senza antiaritmici: 67,6% vs 37,4% (OR 3,5; IC 95% 2,0-6,2); eventi avversi gravi simili
COAST-AF (JAMA 2026)	508 pazienti con FA persistente, 14 centri canadesi: PVI con o senza ablazione delle aree di basso voltaggio	Popolazione complessiva: recidiva 49,4% vs 57,5% (HR 0,82; IC 95% 0,65-1,04; P = 0,11). Sottogruppo con aree di basso voltaggio: HR 0,77 (IC 95% 0,66-0,91)

I quattro studi usano definizioni, durate di follow-up e popolazioni diverse e non vanno confrontati direttamente. Gli abstract dei tre studi sul voltaggio non specificano quale energia sia stata usata per le lesioni aggiuntive; il solo studio esplicitamente basato sulla PFA è il PIFPAF-PFA. I dati di questa sezione sono tratti dagli abstract su PubMed; i numeri di IDEAL-AF e COAST-AF sono recentissimi e la Redazione non ha letto i testi completi.

Dalla sua relazione al Congresso

Gli stessi temi sono al centro della relazione «Innovations in PFA Technology and Ongoing Clinical Trials», che il Prof. Pürerfellner ha tenuto alla Joint Session AIAC-EHRA del XXII Congresso il 17 settembre 2026, alle 14:30¹⁰. Nella slide «Future directions» elenca ciò che serve (traduzione della Redazione): definizioni standardizzate per la registrazione di dose e applicazioni, la valutazione della durabilità delle lesioni e il monitoraggio del ritmo nel follow-up; studi futuri sulla fibrillazione atriale persistente e sui re-do, sul valore dell'isolamento aggiuntivo della parete posteriore e delle lesioni lineari e sulla sicurezza a lungo termine (renale, coronarica, neurologica); una tecnologia in rapida evoluzione (integrazione del mappaggio, valutazione del contatto, approcci dual-energy e ibridi); un'adozione ampia accompagnata da registri e sorveglianza continua per scoprire gli eventi avversi rari¹⁰.

A voce, secondo la trascrizione automatica della Redazione, è ancora più netto sulla parete posteriore: per lui è «completamente in dubbio», non ha mai ritenuto che vada ablata in modo empirico e «al momento non ci sono dati»; chi usa la PFA non dovrebbe continuare a erogare lesioni solo perché è facile: «non c'è alcuna logica in questo»¹⁰. La slide finale, «Summary of key points II», lo riassume così (traduzione della Redazione)¹⁰:

nella fibrillazione persistente la PVI con PFA è fattibile, ma il beneficio incrementale delle lesioni aggiuntive resta incerto;
l'evidenza per la PFA oltre la PVI (parete posteriore, linee dell'istmo mitralico, isolamento dell'auricola, istmo cavo-tricuspidale) è emergente ma limitata ed eterogenea, con dubbi sulla durabilità, soprattutto per le lesioni lineari;
la PFA non va interpretata come giustificazione di una modifica empirica estesa del substrato in assenza di un beneficio clinico dimostrato;
percorsi di formazione strutturati, competenza elettrofisiologica certificata, flussi di lavoro standardizzati e partecipazione ai registri sono critici per un'implementazione sicura;
la ricerca futura deve concentrarsi su durabilità a lungo termine, esiti di sicurezza tardivi, ottimizzazione del dosaggio e valutazione randomizzata delle strategie ablative aggiuntive.

Guarda la relazione completa. La relazione del Prof. Pürerfellner alla Joint Session AIAC-EHRA è tra i video on demand del XXII Congresso Nazionale AIAC: l'accesso è gratuito per i soci e per chi ha partecipato al Congresso; per gli altri è disponibile con un abbonamento on demand attivabile dal sito.

Che cosa porta l'aritmologia italiana al panorama europeo?

«L'Italia è ben nota», risponde il Prof. Pürerfellner, per i suoi specialisti di stimolazione cardiaca, dispositivi impiantabili e ablazione, da molti anni. È «una parte essenziale della ricerca europea, senza alcun dubbio».

Centri ad alto volume

Una cosa che trova molto interessante è che in Italia ci sono di norma centri con grande esperienza clinica, come Milano, Roma e Napoli «e altri».

Una ricerca clinica pragmatica e di gruppo

A questo si aggiunge una ricerca clinica «molto bella e pragmatica», in cui i centri uniscono gli sforzi: la ricerca italiana, spiega, è spesso il lavoro combinato di più centri, e in questo gli italiani sono «molto bravi». Il contributo italiano è visibile anche nei documenti sulla PFA: tra gli autori dello statement congiunto figura A. Dello Russo (Ancona)¹ e G. Boriani (Modena) è tra gli autori del commento EHRA sulla PFA².

Che cosa ha prodotto la collaborazione tra EHRA e AIAC?

La risposta del Prof. Pürerfellner, che ha guidato l'EHRA nel biennio 2024-2026, è che le due associazioni «si sono avvicinate»: già si conoscevano, ma nel suo mandato ha cercato di avere con i colleghi anche una relazione molto personale.

Un'EHRA aperta a tutti

L'obiettivo era che l'EHRA fosse davvero accessibile, aperta a tutti: non solo ai super specialisti, ma anche a chi comincia e ai giovani. Voleva «un'atmosfera aperta in Europa», e pensa che con l'AIAC abbia funzionato molto bene.

Sessioni congiunte, formazione e pubblicazioni

Tra i risultati cita le sessioni congiunte, ripetute quest'anno a Bologna dopo quelle dell'anno scorso, il lavoro comune sulla formazione e quello su ricerca e pubblicazioni: «per esempio, il documento sulla PFA ha anche autori italiani»^1,2. In sintesi: «ci siamo avvicinati nella collaborazione e anche su un piano molto personale», cosa che dice di apprezzare molto.

La formazione è, del resto, uno dei compiti storici dell'EHRA: nel suo commento sulla PFA l'associazione si presenta come la sede naturale in cui inserire i contenuti specifici della PFA (fisica dell'elettroporazione, gestione della sicurezza, valutazione della prossimità alle coronarie) nei percorsi di certificazione e nei corsi già esistenti².

Che cosa serve perché le nuove tecnologie di ablazione si diffondano in Europa?

Per il Prof. Pürerfellner bisogna sottolineare tre cose. La prima riguarda l'entusiasmo: c'è, naturalmente, ed è comprensibile dire che la PFA è rivoluzionaria e cambia il modo di lavorare. «Tuttavia servono prove: evidenza prima dell'entusiasmo».

1. L'evidenza: benefici chiari, ma sorveglianza sul lungo periodo

Oggi, dice, c'è «ottima evidenza» che l'efficienza procedurale sia migliore con la PFA e che il profilo di sicurezza lo sia altrettanto, soprattutto per le paralisi del nervo frenico che si vedono con la crioablazione e per alcuni problemi esofagei dei metodi termici: «un chiaro beneficio». Il documento congiunto è coerente: i trial randomizzati mostrano efficacia paragonabile a radiofrequenza e crioablazione, con vantaggi di sicurezza ed efficienza¹.

Ma bisogna guardare le complicanze a lungo termine: «abbiamo questioni con l'emolisi e con le tachiaritmie ventricolari»; non si devono trascurare cose rare che arrivano con gli anni, «ma ci sono». Anche il documento le elenca tra gli eventi da sorvegliare, insieme al vasospasmo coronarico e agli effetti autonomici: l'emolisi, con rari casi di danno renale acuto, è correlata a un numero elevato di applicazioni, e il testo suggerisce di scegliere con giudizio il numero di applicazioni e, nei pazienti con malattia renale cronica, di valutare un'idratazione prima della procedura. Tra le oltre 500.000 procedure eseguite nel mondo non risultano fistole atrio-esofagee né stenosi significative delle vene polmonari, ma «il tasso reale di eventi non può ancora considerarsi zero»¹. Il commento EHRA aggiunge un rischio nuovo: la rapidità con cui la PFA eroga le lesioni può portare a un eccesso di ablazione, che aumenta il danno miocardico senza migliorare gli esiti².

2. Formazione strutturata prima della diffusione

Il secondo punto è la formazione strutturata prima di un'adozione su larga scala. La PFA richiede formazione, dice, «e non solo una formazione specifica sulla PFA», perché ogni sistema e ogni strumento sono a sé; servono anche esperienza e conoscenza elettrofisiologica: «questa è elettrofisiologia, non è solo PFA; è aritmologia, è trattamento del paziente». Il documento congiunto descrive un percorso con basi teoriche (biofisica, selettività tissutale, caratteristiche dei dispositivi), pratica su simulatori o modelli animali e poi procedure supervisionate, e avverte che l'apparente semplicità non deve portare a trascurare la scelta dei casi, l'anatomia atriale e gli endpoint elettrofisiologici¹. Nella sua relazione al Congresso aggiunge che chi non ha esperienza con un sistema non ne conosce il comportamento e deve basarsi su dati animali e in vitro: «ogni sistema è un mistero a sé»¹⁰.

3. Monitoraggio continuo degli esiti

Il terzo punto, come già detto, è il monitoraggio continuo degli esiti «negli anni, nel lungo periodo», per avere un quadro migliore di ciò che la tecnologia può fare. È un aspetto che definisce «molto, molto, molto critico». Anche il commento EHRA insiste su registri e reti di ricerca collaborative per scoprire gli eventi rari². Nella relazione al Congresso chiede registri in cui tutti raccolgano i dati, «non solo un centro o due», e una ricerca che misuri la durabilità a uno, tre e cinque anni, gli esiti di sicurezza tardivi e l'ottimizzazione del dosaggio¹⁰.

Al centro il paziente

In chiusura il Prof. Pürerfellner dice ciò che afferma sempre: «ciò che conta è il paziente». Nella medicina clinica «tutto comincia e finisce con il paziente»: deve avere un beneficio, e sono i pazienti a dover dire ai medici come si sentono e quanto sono soddisfatti di ciò che si fa con loro. «Questa è la cosa più importante».

Per approfondire: alcuni lavori del Prof. Pürerfellner sul tema

Oltre al documento congiunto sulla PFA, di cui è Chair e ultimo autore^1,10, e al commento EHRA di cui è primo autore², il Prof. Pürerfellner è tra gli autori dello studio ERASE-AF⁴ e ha firmato l'introduzione di un confronto su Europace sul periodo di blanking dopo l'ablazione della fibrillazione atriale, tema reso attuale dal monitoraggio continuo e dalla PFA⁸.

Nota di verifica della redazione

I lavori citati ai punti 1-8 della bibliografia sono stati verificati su PubMed il 12 novembre 2026 (autori, rivista, anno, abstract) e il testo completo dello statement congiunto e del commento EHRA è stato letto per le parti riferite qui. L'intervista è in inglese e le citazioni sono traduzioni della Redazione. Le frasi dalla relazione al Congresso (voce 10) provengono da una trascrizione automatica e dalle slide, non da un testo rivisto dall'autore. Non sono stati verificati: l'identificazione di «PFPAF PFA» con PIFPAF-PFA, la presentazione degli studi all'ESC come ricordata dall'intervistato, gli anni di presidenza EHRA (da profilo pubblico ESC), le sessioni congiunte EHRA-AIAC a Bologna, la sala della relazione e la qualifica attuale. I numeri di IDEAL-AF e COAST-AF derivano dai soli abstract.

Glossario

Ablazione a campo pulsato (PFA): Tecnica di ablazione cardiaca non termica che usa impulsi elettrici ultrabrevi ad alta tensione (elettroporazione irreversibile) per distruggere il tessuto che sostiene l'aritmia, con relativa selettività per il miocardio.
Isolamento delle vene polmonari (PVI): Procedura cardine dell'ablazione della fibrillazione atriale: si creano lesioni intorno agli sbocchi delle vene polmonari per impedire che i loro impulsi anomali raggiungano l'atrio.
Fibrillazione atriale persistente: Fibrillazione atriale che non si interrompe da sola e dura più di sette giorni; i risultati dell'isolamento delle sole vene polmonari sono meno buoni che nella forma parossistica.
Isolamento della parete posteriore: Lesioni aggiuntive che isolano elettricamente la parete posteriore dell'atrio sinistro, dietro le vene polmonari, ipotizzando che sia una sede di substrato aritmico.
Mappaggio di voltaggio e aree di basso voltaggio: Misura dell'ampiezza dei segnali elettrici atriali per individuare aree a basso voltaggio, considerate un substrato anomalo da trattare in aggiunta alla PVI.
EHRA: European Heart Rhythm Association: l'associazione di aritmologia della Società Europea di Cardiologia (ESC).
Emolisi: Distruzione di globuli rossi che può verificarsi quando i campi elettrici intensi della PFA colpiscono il sangue; di solito non ha conseguenze, ma può provocare danno renale acuto, soprattutto con molte applicazioni.
Vasospasmo coronarico: Restringimento transitorio di un'arteria coronaria, descritto con la PFA vicino alle coronarie (per esempio nell'istmo mitralico o cavo-tricuspidale), in genere attenuato con nitroglicerina.
Paralisi del nervo frenico: Danno al nervo che comanda il diaframma, noto con la crioablazione e le energie termiche; in letteratura è molto meno frequente con la PFA.
Blanking period: Periodo (di solito 90 giorni) dopo l'ablazione in cui le recidive di aritmia non sono considerate un fallimento della procedura.

Domande frequenti

Che cos'è l'ablazione a campo pulsato e in che cosa differisce dalle energie termiche?

È una modalità di ablazione non termica basata sull'elettroporazione irreversibile: impulsi elettrici ultrabrevi ad alta tensione alterano le membrane cellulari e portano alla morte della cellula senza affidarsi in primo luogo al calore o al freddo, come fanno radiofrequenza e crioablazione. Poiché il miocardio ha una soglia di elettroporazione più bassa delle strutture vicine, la lesione è relativamente selettiva: nel documento congiunto si parla di risparmio di esofago, nervo frenico e vasi, con meno rischio di fistola atrio-esofagea e di stenosi delle vene polmonari. Resta una tecnologia diversa, con problemi propri.

Aggiungere l'isolamento della parete posteriore migliora gli esiti nella fibrillazione atriale persistente?

Finora non in modo dimostrato per tutti i pazienti. Nello studio randomizzato svizzero PIFPAF-PFA (206 pazienti) la recidiva di tachiaritmia atriale tra il 91° e il 365° giorno è stata del 50,6% con isolamento della parete posteriore e del 60,6% senza, una differenza non significativa (rapporto 0,75; IC 95% 0,51-1,09). Alcuni esiti secondari, come il carico di aritmia, favorivano l'isolamento, ma gli autori li considerano ipotesi da verificare in uno studio più ampio.

Che cos'è il mappaggio di voltaggio e a che cosa serve nella fibrillazione atriale persistente?

È la misura dell'ampiezza dei segnali elettrici dell'atrio sinistro durante la procedura, che permette di individuare le zone a basso voltaggio, ritenute un substrato anomalo. Gli studi randomizzati ERASE-AF e IDEAL-AF hanno indicato un vantaggio dell'ablazione mirata di quelle zone in aggiunta alla sola isolazione delle vene polmonari; COAST-AF, più recente, non ha mostrato un beneficio significativo nella popolazione complessiva, ma un segnale favorevole nel sottogruppo con aree di basso voltaggio. Definizioni ed esiti dei tre studi non sono confrontabili direttamente.

Quali complicanze specifiche della PFA richiedono sorveglianza nel tempo?

Secondo il documento congiunto sono state segnalate emolisi (con rari casi di danno renale acuto, correlati a un numero elevato di applicazioni), vasospasmo coronarico, effetti sul sistema nervoso autonomo e aritmie maligne tardive. Il documento precisa che nelle oltre 500.000 procedure eseguite nel mondo non risultano casi di fistola atrio-esofagea né stenosi significative delle vene polmonari, ma che il tasso reale di eventi non può ancora considerarsi nullo e va seguito con registri e follow-up più lunghi.

Serve una formazione specifica per eseguire la PFA?

Sì, ma non solo specifica. Il documento congiunto indica un percorso strutturato che unisce teoria (biofisica dell'elettroporazione, selettività tissutale, caratteristiche di ogni dispositivo) e pratica, con simulatori o modelli animali e poi procedure supervisionate. Il Prof. Pürerfellner sottolinea che ogni sistema è a sé e che servono comunque competenze di elettrofisiologia generale: sapere come si tratta il paziente, non solo come si usa uno strumento.

Che cosa ha sostenuto il Prof. Pürerfellner nella sua relazione al Congresso sulla PFA?

Nella Joint Session AIAC-EHRA del 17 settembre 2026 ha indicato come bisogni futuri le definizioni standardizzate (dosaggio, durabilità delle lesioni, follow-up), gli studi su fibrillazione persistente e re-do, sull'isolamento della parete posteriore e sulla sicurezza a lungo termine, e registri con sorveglianza continua. Nelle conclusioni sostiene che nella fibrillazione persistente la PVI con PFA è fattibile ma il beneficio delle lesioni aggiuntive resta incerto, che la PFA non giustifica una modifica empirica estesa del substrato e che servono formazione strutturata e partecipazione ai registri.

Che cosa dice il documento congiunto sulla PFA come prima scelta?

La conclusione del comitato di scrittura è che sostiene l'adozione clinica responsabile della PFA come tecnologia di prima linea per i pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a isolamento delle vene polmonari. Per la fibrillazione persistente e per le procedure ripetute osserva invece che servono più dati, compresi studi randomizzati. Chiede inoltre che i produttori rendano note le forme d'onda e i dettagli tecnici.

Bibliografia

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Pürerfellner H, Merino JL, Burri H, Boriani G, Kühne M. Pulsed field ablation: from technological breakthrough to structured clinical implementation. The role of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2026 (pubblicato online il 30 marzo 2026); euag074. PMID 41968952. doi: 10.1093/europace/euag074
Roten L, Maurhofer J, Krisai P, et al., Badertscher P. Pulmonary vein isolation using pulsed field ablation with vs without posterior wall isolation in patients with symptomatic persistent atrial fibrillation: the PIFPAF-PFA randomized clinical trial. JAMA. 2026 (pubblicato online il 29 agosto 2026). PMID 42667231. doi: 10.1001/jama.2026.17598
Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, Wójcik M, Fiedler L, Roithinger FX, Martinek M, Pürerfellner H, et al., Piorkowski C. Low-voltage myocardium-guided ablation trial of persistent atrial fibrillation (ERASE-AF). NEJM Evid. 2022;1(11):EVIDoa2200141. PMID 38319851. doi: 10.1056/EVIDoa2200141
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Pürerfellner H, Tzeis S, Mandrola J. Controversy: the blanking period after atrial fibrillation ablation is needed and should be maintained. Europace. 2025 (pubblicato online il 7 ottobre 2025); euaf203. PMID 40889295. doi: 10.1093/europace/euaf203
Pürerfellner H. Intervista in videoconferenza per il XXII Congresso Nazionale AIAC (Bologna, 17-19 settembre 2026), in inglese, 8 minuti e 6 secondi. Video su YouTube, canale AIAC; data di registrazione e di caricamento da confermare.
Pürerfellner H. Innovations in PFA Technology and Ongoing Clinical Trials. Relazione alla Joint Session AIAC-EHRA, XXII Congresso Nazionale AIAC, Bologna, 17 settembre 2026, ore 14:30 (sala da confermare). Video della relazione, 12 minuti e 50 secondi, in inglese; slide «EHRA Key Messages», «7. Future directions» e «9. Summary of key points II».