Attività dei Laboratori di Elettrofisiologia Italiani nel 2005

Giuseppe Inama,* Paolo Della Bella,° Maurizio Landolina,§ Massimo Tritto,† Nicola Bottoni^ on behalf of AIAC Council

*Divisione di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Crema; °Centro Cardiologico Monzino, Milano; § Divisione di Cardiologia, Fondazione Policlinico S. Matteo, IRCCS Pavia; † Istituto Clinico Mater Domini, Castellanza (VA); ^Divisione di Cardiologia, Ospedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

G Ital Aritmol Cardiostim 2006;3:185-199

Indirizzo per la corrispondenza Giuseppe Inama Divisione di Cardiologia Ospedale Maggiore Via Macallé, 14 26013 Crema Tel.: 0373-280032 Fax: 0373-280036 E-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Come è tradizione della nostra Associazione anche per il 2005 è stato completato il Registro Nazionale AIAC che raccoglie l’attività dei Laboratori di Elettrofisiologia Italiani e che rappresenta un appuntamento istituzionale atteso dell’Aritmologia Italiana. Sei anni di osservazione, dal 2000 al 2005 ci permettono di fare un’analisi dell’attività diagnostica e interventistica elettrofisiologica svolta annualmente in Italia. Il numero dei Centri Italiani che hanno aderito al Registro è notevole (+2% rispetto al 2004) e sicuramente rappresentativo della realtà operativa Nazionale, ma mancano ancora alcuni Centri, taluni anche di prestigio, che speriamo di coinvolgere in questo progetto nel prossimo anno. Hanno inviato i propri dati 81 Centri Cardiologici Italiani provvisti di Laboratorio di Elettrofisiologia, appartenenti 54 a Strutture Ospedaliere, 7 a Strutture Universitarie, 20 a Strutture Accreditate.

Il numero totale delle procedure di Elettrofisiologia endocavitaria (SEE + Ablazioni + CVE) effettuate nel 2005 è stato di 26.355 (+19% rispetto al 2004), pari a 470 procedure/milione di abitanti (Fig. 1). Le ablazioni transcatetere con RF effettuate nel 2005 sono state 14.043 (+17% rispetto al 2004), pari a 251 procedure/milione di abitanti (Tab. I). Rispetto agli anni scorsi è aumentato il numero degli Studi Elettrofisiologici Endocavitari (SEE) con 12.044 esami nel 2005 (Fig. 2), +22% rispetto allo scorso anno, mentre si conferma l’aumento costante negli ultimi 6 anni delle Ablazioni Transcatetere con RF (Fig. 3) che sono passate dalle 9253 del 2001, alle 9546 del 2002 (+ 2%), alle 9922 del 2003 (+3,8%), alle 11.979 del 2004 (+8%), alle 14.043 del 2005 (+17%).

TABELLA I Procedure di elettrofisiologia endocavitaria effettuate in Italia nel 2005 per milione di abitanti

Il numero delle Cardioversioni Endocavitarie a bassa energia (CVE) si conferma in continua riduzione dopo la diffusione dei defibrillatori bifasici, 775 e 754 negli anni 2000 e 2001, 455 nel 2002 (–59%), 364 nel 2003 (–20%), 351 nel 2004 e 226 nel 2005 (–55%) (Fig. 4). Le ablazioni di WPW in Italia sono ancora molte. L’incremento che si è verificato negli ultimi anni può essere attribuibile verosimilmente a procedure eseguite in pazienti con WPW asintomatico o, in alternativa, a procedure effettuate in pazienti di altri Paesi. Nel 2005 sono stati sottoposti ad ablazione 1725 pazienti con WPW (954 manifesto, 771 occulto), con un trend che mostra un lieve incremento del numero di procedure negli ultimi 6 anni (Fig. 5 e 6).

Le ablazioni della tachicardia reciprocante da doppia via nodale sono in continua crescita negli anni, con un totale di 2552 procedure effettuate nel 2005 (+20%) (Fig. 7). Per quanto riguarda invece le ablazioni del flutter atriale si conferma un netto incremento del numero delle procedure, con 3876 ablazioni nel 2005 (+26%), e in particolare con un importante aumento delle ablazioni di flutter atriale non istmo-dipendente (352) (Fig. 8). Il numero costantemente crescente delle ablazioni del flutter atriale tipico riflette la buona standardizzazione della metodica, il suo favorevole rapporto rischio-beneficio, anche come “first line therapy”, che si evince dai dati della letteratura. Inoltre, il numero crescente dei Centri che si avvalgono dei sistemi di mappaggio non fluoroscopico testimonia come tali sistemi non rappresentino solo una moda effimera, ma stiano viceversa ormai entrando nell’armamentario standard dei Laboratori di Elettrofisiologia; i loro costi aggiuntivi sono probabilmente compensati (come emerge anche da studi recentissimi della letteratura) dalla significativa riduzione dell’esposizione radiologica per gli operatori e i pazienti. Persiste la disomogeneità dei dati di attività fra Nord e Sud, squilibrio che solo parzialmente si sta riducendo. Anche quest’anno il primato per numero di ablazioni spetta alla Lombardia con 7947 procedure pari al 56% del totale nazionale e con dato indicizzato di 795 ablazioni per milione di abitanti. Viene ancora riproposto un Registro separato per la fibrillazione atriale che raccoglie le informazioni relative alle procedure ablative in atrio sinistro e si propone di chiarire indicazioni, modalità operative, strategie terapeutiche post-ablative e complicanze di questa tecnica ablativa che rappresenta il 19,4% del totale delle ablazioni transcatetere con radiofrequenza nel nostro Paese (Fig. 9). 

La sensibilizzazione degli Operatori sull’appropriatezza delle indicazioni e sulla qualità delle prestazioni erogate costituisce uno dei compiti istituzionali più qualificanti per un’Associazione Scientifica che non può limitarsi alla sola raccolta e informazione sui volumi di attività. L’analisi della scheda “Ablazione della fibrillazione atriale in atrio sinistro” consente infatti di valutare, oltre al numero e tipo di procedure, anche gli aspetti relativi alle modalità operative in atrio sinistro, fornendo informazioni sulle indicazioni, complicanze, risultati e modalità di valutazione degli stessi. Il numero dei Centri che esegue l’ablazione del substrato della FA è esiguo: 34 sono i Laboratori che hanno inviato i dati al Registro 2005. Rimane aperta la questione se sia giusto che tale tipo di procedura rimanga confinata in un ambito ristretto, con necessità anche di una concentrazione delle risorse economiche disponibili, o se viceversa sia auspicabile una maggiore diffusione della metodica, con maggiore possibilità per i pazienti di trovare risposta alle loro esigenze. Nell’anno 2005, sono state eseguite pressoché in eguale misura procedure ablative per fibrillazione atriale parossistica (51% del totale) e per il trattamento di forme persistenti (48% del totale), di cui il 20% di durata superiore all’anno. Il trattamento con amiodarone sembra ridotto rispetto a prima dell’ablazione, anche se viene mantenuto dopo la procedura in alcuni casi, probabilmente nei pazienti sottoposti ad ablazione per forme persistenti. Non sono disponibili dati riguardanti il trattamento post-ablazione con altri farmaci antiaritmici. Vi è un’ampia divergenza nelle percentuali di successo riportate dai vari Centri, prevalentemente attribuibile alla modalità non omogenea di valutazione dell’efficacia, basata più su un insieme di percezioni, da parte del paziente e del medico, che non su una sistematica documentazione del ritmo. Dai dati del Registro dedicato alla cura della FA emerge chiaramente la difficoltà di stabilire la reale efficacia della metodica. La valutazione obiettiva dell’efficacia della procedura rimane, infatti, il punto cruciale per ottenere dati omogenei e confrontabili e costituisce l’aspetto al quale in futuro la nostra Associazione Scientifica dovrà dedicare attenzione e risorse se vogliamo consolidare la nostra credibilità a livello sia Nazionale sia Internazionale. Ancor oggi, la maggioranza dei Centri valuta i propri risultati in base ai dati clinici (sintomi, sporadiche documentazioni) e all’ECG dinamico delle 24 ore, mentre metodiche più accurate di valutazione del ritmo (cardiotelefono, Holter dei 7 giorni) vengono utilizzate solo da alcuni Centri. Sarebbe auspicabile una maggior omogeneità dei metodi e dei sistemi di valutazione dei risultati. Non è affidabile, a nostro avviso, la stima della necessità di ripetere la procedura, perché i numeri riportati sono esigui per quasi tutti i Centri e perché questi sono incongruenti anche solo con la percentuale di efficaciariportata. Da ultimo, le complicazioni riportate consistono essenzialmente in tamponamento cardiaco, con dati lievemente inferiori a quelli riportati in letteratura. L’incidenza di stroke è bassa e inferiore a quella della letteratura. La stenosi delle vene polmonari sembra estremamente rara, probabilmente perché non viene ricercata sistematicamente e quindi sfuggono i casi asintomatici o paucisintomatici. Non si sono avute fistole atrioesofagee, mente viene riportato un solo decesso (incidenza pari allo 0,03%) non riconducibile direttamente alla procedura ablativa. Infatti, l’esame autoptico ha escluso lesioni cardiache e polmonari venose e fistola atrioesofagea, riconducendo il decesso a shock settico conseguente a processo infettivo polmonare insorto a distanza dalla procedura. La corretta valutazione della necessità di ripetere la procedura e delle complicanze richiederà in futuro uno sforzo da parte di tutti noi e della nostra Società Scientifica per presentare un quadro attendibile dello “stato dell’arte” dell’ablazione della fibrillazione atriale in Italia. In conclusione, pur con le succitate limitazioni, riteniamo che questo dettagliato questionario meriti una partecipazione ancora più ampia e aderente al vero, perché è di questo soprattutto che la comunità aritmologica e cardiologica in senso lato necessita. Infine, un sentito ringraziamento a tutti i Colleghi e ai Centri che continuano ad aderire all’iniziativa dell’AIAC inviando con puntualità le schede con i dati di attività.