Quale futuro per la terapia di resincronizzazione cardiaca
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- Cardiology Unit, University Hospital of Ferrara, University of Ferrara, Italy
- Unità di Cardiologia, AOU “Maggiore della Carità”, Novara, Italy
- O.C. Cardiologia, Pia Fondazione di Culto e Religione, Ospedale Cardinale Giovanni Panico, Tricase (Lecce), Italy
- Unità di Cardiologia, Ospedale S.Maria della Misericordia, Rovigo, Italy
- Unità di Cardiologia, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola, Bologna, Italy
- OC di Policoro,UOSD, ASM di Matera, Italy
Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT): evoluzione verso il pacing fisiologico
La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) ha rappresentato negli ultimi tre decenni una svolta nel trattamento dello scompenso cardiaco con dissincronia ventricolare, migliorando significativamente la qualità di vita e la sopravvivenza in pazienti selezionati. Tuttavia, nonostante i progressi tecnologici e clinici, una quota non trascurabile di pazienti rimane “non responder” alla CRT convenzionale. In questo contesto, le nuove evidenze sul pacing del sistema di conduzione stanno aprendo scenari promettenti per un’evoluzione della resincronizzazione cardiaca verso approcci più fisiologici e personalizzati.
Dalla CRT convenzionale al pacing fisiologico
La CRT tradizionale si basa sulla stimolazione biventricolare, con elettrocateteri posizionati nella porzione endocardica del ventricolo destro (setto o apice) e nelle vene laterale, postero-laterale o antero-laterale del seno coronarico, per stimolare il ventricolo sinistro dalla superficie epicardica. Questo approccio ha dimostrato efficacia nel correggere la dissincronia elettrica e meccanica, soprattutto nei pazienti con blocco di branca sinistra e frazione di eiezione ridotta. Tuttavia, la stimolazione epicardica del ventricolo sinistro può risultare non ottimale in alcuni casi, sia per limiti anatomici che per la variabilità nella risposta emodinamica: essa non rispetta la normale sequenza di attivazione elettromeccanica dei ventricoli che va dall’endocardio all’epicardio e non viceversa.
Il pacing del sistema di conduzione (anche detto pacing fisiologico), che include la stimolazione del fascio di His (HBP) e della branca sinistra (LBBP), si propone come alternativa, in grado di reclutare direttamente il sistema di conduzione intrinseco del cuore. Questo approccio mira a ripristinare la sequenza di attivazione ventricolare fisiologica, riducendo il rischio di dissincronia indotta dalla stimolazione artificiale e migliorando la funzione cardiaca globale. Naturalmente l’efficacia della stimolazione fisiologica sarà tanto maggiore, quanto più il sistema di conduzione risulterà intatto a valle del sito di stimolazione.
Evidenze cliniche emergenti
Negli ultimi anni, numerosi studi hanno evidenziato i benefici del pacing fisiologico in diversi contesti clinici. In particolare, la stimolazione della branca sinistra ha mostrato risultati promettenti nei pazienti con indicazione alla CRT, con evidenze di beneficio in termini di sincronia elettrica e meccanica superiore rispetto alla stimolazione biventricolare. La stimolazione del fascio di His, sebbene tecnicamente più complessa, ha dimostrato di poter essere efficace nel correggere il blocco di branca sinistra e nel migliorare la funzione ventricolare. Le due modalità differiscono nella facilità di impianto e nella possibilità di ottenere parametri elettrici, con correzione del disturbo di conduzione, buoni e stabili nel tempo: a questo riguardo LBBP ha mostrato una superiorità netta rispetto a HBP. D’altro canto, il riconoscimento della avvenuta cattura del sistema di conduzione nella LBBP (elemento che sempre più appare strettamente legato al beneficio clinico che ci si può attendere dalla metodica) può presentare delle criticità e talora richiedere manovre diagnostiche di tipo elettrofisiologico, laddove, nel caso di HBP, tale riconoscimento appare generalmente più immediato.
Nota Clinica Importante
E’ bene ricordare, infine, come dal 30 al 40% dei pazienti con blocco di branca sinistra presentino una conduzione elettrica in realtà preservata lungo il sistema di His-Purkinjie (il ritardo di conduzione responsabile dello slargamento del QRS è pertanto distale al sistema di conduzione stesso): in tali pazienti una efficace correzione della dissincronia elettrica non potrà quindi mai essere ottenuta con la semplice e sola cattura del sistema di conduzione.
Implicazioni per la CRT
Stanti le considerazioni fatte sopra, non sembra ancora giunto il tempo di recitare il “requiem” per la CRT. Infatti, l’integrazione del pacing fisiologico nella strategia di resincronizzazione cardiaca ne rappresenta una naturale evoluzione concettuale e tecnica. Diversi centri stanno già adottando protocolli che prevedono l’uso del LBBP come prima scelta nei pazienti candidati alla CRT, soprattutto in presenza di anatomie sfavorevoli per il posizionamento del catetere epicardico sinistro o in presenza di scarse probabilità di riposta alla CRT (vedi blocchi bifascicolari o estese cicatrici laterali o postero-laterali). Inoltre, il pacing fisiologico può essere utilizzato come “rescue therapy” in caso di insuccesso nell’impianto di una CRT convenzionale, o nei pazienti ad essa non responder. Infine, la combinazione nello stesso paziente di pacing fisiologico e CRT (HOT o LOT-CRT) può aiutare ad ottimizzare il trattamento dei pazienti che avrebbero un vantaggio subottimale da entrambe le metodiche usate singolarmente.
L’entusiasmo crescente nella comunità aritmologica internazionale e l’espansione delle competenze tecniche suggeriscono che il pacing fisiologico diverrà una componente stabile nell’armamentario a disposizione della CRT nei prossimi anni, senza mai rinunciare al pacing biventricolare in modo definitivo.
Conclusioni
Il futuro della terapia di resincronizzazione cardiaca sembra orientarsi verso un approccio più fisiologico, personalizzato e tecnologicamente avanzato. Il pacing fisiologico, con la sua capacità di attivare il sistema di conduzione nativo, offre una nuova opportunità per migliorare la risposta alla CRT e ridurre le complicanze associate alla stimolazione artificiale.
La sfida per la comunità cardiologica sarà quella di integrare queste evidenze nella pratica clinica quotidiana, promuovendo la formazione, la ricerca e l’innovazione. In un’epoca di medicina sempre più centrata sul paziente, il pacing fisiologico rappresenta non solo un progresso tecnico, ma anche un passo verso una cardiologia più “naturale” e sostenibile.