Trattamento combinato di denervazione renale e isolamento delle vene polmonari: quali evidenze
Alberto Spadotto, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Istituto di Cardiologia, Università di Bologna
Un numero crescente di dati clinici supporta l’efficacia della denervazione renale (RDN) nel trattamento dell’ipertensione arteriosa.1 L’ipertensione rappresenta uno dei principali fattori di rischio per l’insorgenza di fibrillazione atriale (FA) e per la sua progressione verso forme persistenti.2 La disfunzione del sistema nervoso autonomo cardiaco, in particolare l’iperattivazione simpatica, svolge un ruolo cruciale nella patogenesi e nel mantenimento delle aritmie atriali. In tale contesto, la RDN, modulando l’output simpatico, è stata ipotizzata come potenziale strategia per ridurre l’insorgenza e la ricorrenza di fibrillazione atriale.3
Alla luce di questi dati, è emerso il razionale per integrare la RDN con l’isolamento delle vene polmonari (PVI), terapia ablativa standard nella FA, nell’ipotesi di un effetto sinergico. Il trial ERADICATE-AF4 ha fornito il segnale clinico più robusto a favore dell’approccio combinato. In 302 pazienti con FA parossistica e ipertensione arteriosa, la libertà da FA a 12 mesi è risultata significativamente superiore nel gruppo sottoposto a PVI + RDN rispetto alla sola PVI (72,1% vs 56,5%; HR 0,57; IC 95% 0,38–0,85; p = 0,006). Il gruppo combinato ha inoltre mostrato una maggiore riduzione della pressione arteriosa sistolica (differenza media tra gruppi −13 mmHg; p < 0,001) e segni di regressione del rimodellamento strutturale cardiaco, con riduzione delle dimensioni atriali sinistre e dello spessore del setto interventricolare, suggerendo anche un potenziale effetto di modifica del substrato. Il profilo di sicurezza è risultato comparabile tra i gruppi (complicanze procedurali 4,5% vs 4,7%).4
Tuttavia, tali risultati non sono stati pienamente confermati dal trial SYMPLICITY-AF,5 che ha randomizzato 70 pazienti con ipertensione arteriosa non controllata e FA parossistica o persistente a PVI + RDN vs. PVI. In questo studio, dopo un follow-up mediano di 3,5 anni, la combinazione PVI + RDN non ha mostrato superiorità rispetto alla sola PVI sull’endpoint primario di libertà da FA o necessità di riablazione (26,2% vs 21,4%; p = 0,73). Un’analisi esploratoria nei pazienti con burden aritmico basale ≥1 ora/die ha tuttavia evidenziato una significativa riduzione del carico aritmico nel gruppo PVI + RDN, nonché una maggiore probabilità di sospensione dei farmaci antiaritmici di classe I/III. Tali dati suggeriscono un possibile beneficio selettivo nei sottogruppi a maggiore attivazione aritmica.5
Una recente meta-analisi, che ha incluso 8 trial randomizzati per un totale di 637 pazienti, ha confermato una riduzione significativa del rischio relativo di recidiva di FA associato all’approccio combinato (RR 0,67; IC 95% 0,53–0,85; p = 0,001), con un numero necessario da trattare (NNT) stimato pari a circa 6. È stata inoltre osservata una riduzione significativa della pressione arteriosa sistolica e diastolica, senza evidenza di effetti deleteri sulla funzione renale.6
Un ulteriore ambito di interesse riguarda i pazienti con FA e scompenso cardiaco, popolazione caratterizzata da elevato burden aritmico e maggiore rischio di recidiva post-PVI. In uno studio pilota, Skowerski et al.7 hanno valutato la combinazione RDN + PVI in 18 pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra <50%. A 24 mesi, la libertà da FA è risultata significativamente superiore nel gruppo combinato rispetto alla sola PVI. Tuttavia, la ridotta numerosità campionaria impone cautela nell’interpretazione dei risultati.
Inoltre Heradien et al.8 hanno dimostrato che, in pazienti ipertesi ad alto rischio di FA subclinica, la RDN è associata a una significativa riduzione degli episodi di FA subclinica, del burden aritmico e degli episodi di FA a risposta ventricolare rapida, rispetto a procedura sham, mediante monitoraggio continuo con loop recorder impiantabile.
Nel complesso, le evidenze disponibili risultano incoraggianti, pur richiedendo ulteriore consolidamento. Molti dei trial pubblicati presentano dimensioni campionarie relativamente contenute, con potenza statistica talvolta non ottimale per la valutazione di endpoint clinicamente maggiori. Inoltre, una certa eterogeneità metodologica, legata ai diversi sistemi di RDN impiegati, alla variabilità nei protocolli ablativi, alle differenti definizioni di successo procedurale e alle modalità non uniformi di monitoraggio del ritmo, può influenzare la comparabilità tra studi e la piena estensione dei risultati alla pratica clinica.6
Allo stato attuale, la RDN come adiuvante alla PVI si configura come una promettente strategia di personalizzazione terapeutica nei pazienti con FA e ipertensione arteriosa non controllata. Alla luce dei potenziali benefici osservati e degli avanzamenti tecnologici degli ultimi anni sia nell’ablazione di FA che nella RDN, sono auspicabili ulteriori trial randomizzati di maggiori dimensioni, con monitoraggio continuo del ritmo e stratificazione dei pazienti in base al profilo pressorio, per definire con maggiore precisione l’efficacia e la sicurezza di questo approccio combinato.
BIBLIOGRAFIA
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7. Skowerski T, Skowerski M, Wozniak-Skowerska I, Hoffmann A, Kułach A, Ochała A, et al. Renal Artery Denervation Combined with Pulmonary Vein Isolation in Patients with Heart Failure and Atrial Fibrillation: Pilot Study: Renal Artery Denervation in Treatment of Atrial Fibrillation and Heart Failure. JCM 2025;14:1727.
8. Heradien M, Mahfoud F, Greyling C, Lauder L, Bijl P van der, Hettrick DA, et al. Renal denervation prevents subclinical atrial fibrillation in patients with hypertensive heart disease: Randomized, sham-controlled trial. Heart Rhythm 2022;19:1765–73.