Il ruolo della chiusura percutanea dell’auricola sinistra dopo ablazione di fibrillazione atriale alla luce del trial OPTION

Jacopo F. Imberti^*, MD, PhD, Davide A.Mei^*, MD

Jacopo F. Imberti è Ricercatore in Tenure Track (RTT) presso l’Università di Modena e Cardiologo presso l’A.O. Policlinico di Modena diretta dal Prof. Giuseppe Boriani. Dal 2020 è inoltre Clinical Research Fellow presso il Liverpool Heart and Chest Hospital, diretto dal Prof. Gregory Y.H. Lip. Dal 2024 è membro di AIAC Ricerca. I suoi principali ambiti di ricerca sono la fibrillazione atriale, le aritmie, gli AHRE, l’ictus e i dispositivi cardiaci impiantabili.

La terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta il cardine della prevenzione degli eventi tromboembolici nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) ed è a tutti gli effetti una terapia salva-vita¹. Tuttavia, non è priva di rischi: i tassi di sanguinamento maggiore oscillano tra l’1% e il 3% per anno, e studi osservazionali hanno documentato che fino a un quarto dei pazienti sospende il trattamento entro 12 mesi, spesso a causa di eventi emorragici o intolleranza al farmaco². In questo scenario, la chiusura percutanea dell’auricola sinistra (LAAC) è emersa come possibile alternativa per ridurre il rischio tromboembolico in pazienti con controindicazione alla TAO, in particolare dopo un sanguinamento maggiore¹. Non è ancora chiaro invece il ruolo della LAAC nei pazienti in cui invece non vi è una controindicazione assoluta alla TAO. Il trial OPTION³, recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha valutato la sicurezza e l’efficacia della LAAC eseguita dopo ablazione di FA, come strategia alternativa alla prosecuzione della TAO. Lo studio ha arruolato 1600 pazienti sottoposti ad ablazione di FA, randomizzati a ricevere LAAC (n=803) o TAO (n=797). L’età media era di 69.6 anni, il 34.1% erano donne, e il punteggio medio di CHA₂DS₂-VASc score era pari a 3.5. Le caratteristiche di base erano ben bilanciate tra i 2 gruppi. Nel braccio LAAC, il tasso di successo procedurale è stato del 98.8%, con complicanze maggiori nel 2.7%. La procedura è stata eseguita contestualmente all’ablazione nel 41% dei pazienti. A 36 mesi, il 10.1% dei pazienti LAAC era ancora in TAO. Nel gruppo di controllo, il 95% dei pazienti trattati assumeva un DOAC, prevalentemente apixaban. L’endpoint primario di sicurezza (costituito da un composito di sanguinamenti maggiori non correlati alla procedura o sanguinamenti non maggiori ma clinicamente rilevanti) si è verificato nell’8.5% dei pazienti LAAC contro il 18.1% del gruppo TAO (65 vs 137 eventi; HR 0.44; IC 95%: 0.33–0.59; P<0.001 per superiorità). Questo risultato era principalmente sostenuto dalla riduzione dei sanguinamenti non maggiori, mentre l’incidenza dei sanguinamenti maggiori, inclusi quelli procedurali, è risultata simile (3.9% vs 5.0%), con raggiungimento della non inferiorità ma senza raggiungere la superiorità statistica. Per l’endpoint primario di efficacia, costituito dal composito di morte per tutte le cause, ictus o embolia sistemica, si sono osservati tassi di evento bassi in entrambi i gruppi (5,3% vs 5,8%), con dimostrazione della non inferiorità della LAAC sulla TAO. Questi risultati, seppur incoraggianti, devono essere interpretati con cautela. Il disegno open-label dello studio può aver favorito una sovrastima dei sanguinamenti non maggiori nel gruppo TAO. L’incidenza non trascurabile di cross-over tra i due gruppi inoltre, è da tenere in considerazione in questo tipo di studio. Si è anche osservata una incidenza molto bassa di eventi ischemici, inferiore a quella attesa e a quanto storicamente osservato in coorti real-world di pazienti con FA. Questo dato può riflettere i miglioramenti nella gestione clinica della FA ed in particolare il potenziale ruolo dell’ablazione nel ridurre gli eventi ischemici. Tuttavia, il numero limitato di eventi suggerisce la necessità di ulteriori studi con maggiore numerosità campionaria e lunghi follow-up. La sfida dei prossimi anni sarà quella di sviluppare un approccio davvero personalizzato, capace di bilanciare in ogni paziente il rischio ischemico con quello emorragico, integrando in modo sinergico le opzioni farmacologiche e quelle interventistiche⁴. In questa prospettiva, il trial OPTION rappresenta un passo significativo nell’arricchire le nostre conoscenze e nell’orientare le future strategie terapeutiche. ^*Cardiology Division, Department of Biomedical, Metabolic and Neural Sciences, University of Modena and Reggio Emilia, Policlinico di Modena, Modena, Italy BIBLIOGRAFIA

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2. Vedovati MC, Verdecchia P, Giustozzi M, et al. Permanent discontinuation of non vitamin K oral anticoagulants in real life patients with non-valvular atrial fibrillation. Int J Cardiol. Jun 01 2017;236:363-369. doi:10.1016/j.ijcard.2017.01.098
3. Wazni OM, Saliba WI, Nair DG, et al. Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med. Apr 03 2025;392(13):1277-1287. doi:10.1056/NEJMoa2408308
4. Imberti JF, Mei DA, Vitolo M, et al. Comparing atrial fibrillation guidelines: Focus on stroke prevention, bleeding risk assessment and oral anticoagulant recommendations. Eur J Intern Med. 07 2022;101:1-7. doi:10.1016/j.ejim.2022.04.023