Cardioneuroablazione per il trattamento della sincope riflessa e delle bradiaritmie funzionali: stato dell'arte e prospettive futuro

Leonardo Calò, Marco Rebecchi, Ermenegildo De Ruvo, Domenico Mario Giamundo - Dipartimento di Cardiologia, Policlinico Casilino, Roma

La sincope riflessa è una delle più comuni cause di perdita transitoria di coscienza e, nella maggior parte dei casi, ha un decorso benigno. Tuttavia, una quota di pazienti presenta forme ricorrenti, imprevedibili e talvolta traumatiche, con impatto significativo sulla qualità di vita. La variante cardioinibitoria, caratterizzata da pause sinusali o atrioventricolari di lunga durata, rappresenta una situazione clinica particolarmente impegnativa. Parallelamente, alcune bradiaritmie funzionali mediate da ipertono vagale, quali la disfunzione sinusale estrinseca vagale e il blocco atrioventricolare funzionale, possono determinare sintomi persistenti come astenia, ridotta concentrazione o presincope, anche in assenza di perdita di coscienza. Nei pazienti giovani, la prospettiva di un impianto di pacemaker pone un dilemma terapeutico rilevante, dato il rischio di complicanze a lungo termine, la durata di vita del dispositivo e le implicazioni psicologiche. In questo contesto, la cardioneuroablazione (CNA) è emersa come una potenziale alternativa terapeutica. La CNA consiste nella modulazione del tono parasimpatico cardiaco attraverso l’ablazione selettiva dei plessi gangliari (PG), situati in particolari regioni atriali. L’obiettivo è ridurre la vulnerabilità ai riflessi vagali eccessivi che determinano le pause cardioinibitorie alla base delle sincopi e delle bradiaritmie funzionali. La recente dichiarazione di consenso delle principali società scientifiche (EHRA, HRS, APHRS, LAHRS) ha definito la CNA una terapia promettente ma ancora in fase di standardizzazione, sottolineando la necessità di criteri accurati di selezione e di endpoint procedurali affidabili¹. In particolare, i candidati ideali sono soggetti giovani o di mezza età con sincope riflessa ricorrente e documentazione di pause spontanee mediante loop recorder. Oltre alla sincope, un potenziale beneficio della CNA è stato osservato anche nelle bradiaritmie vagali funzionali. Infatti, in queste condizioni, la riduzione transitoria della funzione nodale mediata dal vago può essere corretta attraverso l’ablazione mirata dei PG. Diversi studi hanno documentato il ripristino della normale funzione del nodo del seno o della conduzione atrioventricolare e la scomparsa dei sintomi nella maggior parte dei pazienti trattati². Sul piano tecnico, la CNA può essere eseguita con approccio destro, sinistro o bi-atriale. La localizzazione dei PG può avvenire mediante stimolazione ad alta frequenza (HFS), analisi degli elettrogrammi atriali o metodiche anatomiche. Ogni approccio presenta vantaggi e limiti: la HFS identifica aree a maggiore probabilità di risposte vagali ma è meno specifica; l’approccio elettrogramma-guidato si basa sulla presenza di segnali altamente frazionati nelle regioni ricche di innervazione parasimpatica³; l’approccio anatomico è riproducibile ma può generare lesioni più estese⁴. L’efficacia clinica della CNA è supportata da diversi studi osservazionali e, più recentemente, da trial controllati. Una metanalisi comprendente 465 pazienti ha riportato una riduzione delle recidive sincopali compresa tra l’85% e il 95%⁵. Il primo trial randomizzato, condotto da Piotrowski⁶, ha confermato una significativa riduzione degli episodi rispetto alla terapia convenzionale. Tuttavia, uno dei contributi più rilevanti e innovativi alla letteratura recente è rappresentato dal nuovo studio multicentrico italiano (Italian CNA), nel quale 28 pazienti con sincope riflessa asistolica documentata mediante loop recorder (LRI) sono stati sottoposti a CNA atriale destra. Lo studio ha mostrato una riduzione dell’88% del burden di episodi asistolici (da 0,89 a 0,11 episodi/mese) e una riduzione del 76% degli eventi sincopali (da 0,23 a 0,06 episodi/mese), con un aumento significativo della frequenza cardiaca basale e completa assenza di complicanze peri-procedurali. Inoltre, il follow-up mediano di 12,5 mesi ha confermato una buona stabilità dell’effetto, con un tasso di recidive sincopali del 15,6% a un anno⁷. Questo dato si avvicina molto ai risultati ottenuti con il pacing nei pazienti con forme cardioinibitorie documentate, suggerendo che la CNA possa rappresentare una valida alternativa fisiologica. La sicurezza della procedura è generalmente favorevole, infatti le complicanze riportate sono rare e comprendono induzione di aritmie atriali o, nelle procedure più estese, possibili effetti indesiderati sulla funzione atriale. In letteratura un “hot point” è rappresentato dall’estensione della denervazione (approccio atriale destro vs approccio bi-atriale): se da un lato una denervazione più completa può teoricamente ridurre ulteriormente le recidive, dall’altro studi sperimentali suggeriscono cautela rispetto a un’eccessiva alterazione dell’equilibrio autonomico^8-10, che si potrebbe tradurre in casi particolari in aumento del rischio di aritmie ventricolari. Per questo, anche in considerazione del basso profilo di rischio dei pazienti affetti da sincope cardioinibitoria, nello scenario scientifico e clinico si sta delineando sempre di più l’esigenza di un approccio “tailored” poco estensivo (cardioneuromodulazione)¹¹. In conclusione, la CNA rappresenta un’opzione terapeutica sempre più promettente per pazienti selezionati con sincope riflessa cardioinibitoria o bradiaritmie funzionali vagali, specialmente quando giovani e candidati subottimali al pacing. La crescente disponibilità di studi, inclusa la recente esperienza multicentrica italiana con monitoraggio LRI, rafforza l’evidenza che un approccio mirato ai PG parasettali del solo atrio destro possa fornire un beneficio clinico significativo con un profilo di sicurezza favorevole. Saranno necessari ulteriori trial randomizzati e criteri più standardizzati per consolidare il ruolo della CNA nella pratica clinica, ma è verosimile che questa tecnica (opportunamente personalizzata) diventerà parte integrante dell’iter terapeutico nell’ambito della sincope e delle bradiaritmie funzionali.   Bibliografia

1. Aksu T et al. Cardioneuroablation for the treatment of reflex syncope and functional bradyarrhythmias: A Scientific Statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2024
2. Pachon-M JC et al. Long-term outcomes of cardioneuroablation with and without extra-cardiac vagal stimulation confirmation in severe cardioinhibitory neurocardiogenic syncope. J Cardiovasc Electrophysiol. 2024
3. Mateos JC et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation guided by spectral mapping of atrial fibrillation nests in sinus rhythm. Arq Bras Cardiol. 2007
4. Debruyne P, et al. Anatomically guided CNA: long-term outcomes. Europace. 2021.
5. Rivarola E, et al. Meta-analysis of CNA in vasovagal syncope. JACC Clin Electrophysiol. 2021.
6. Piotrowski R, et al. First randomized trial of CNA in vasovagal syncope. Heart Rhythm. 2023.
7. Calo L et al. Right atrial cardioneuroablation of asystolic reflex syncope. Heart Rhythm. 2025
8. Aksu T et al. Extracardiac vagal stimulation as procedural endpoint. Europace. 2022.
9. Yao Y et al. Left atrial denervation for vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol. 2012.
10. Debruyne P et al. Anatomically guided CNA: long-term outcomes. Europace. 2021.
11. Rebecchi M., et al. Endocardial ganglionated plexi ablation in different vagally-mediated clinical settings: From cardioneuroablation to cardio-neuromodulation. Eur Heart J Suppl. 2025 Feb 19;27(Suppl 1):i171-i176. doi: 10.1093/eurheartjsupp/suae109. PMID: 39980791; PMCID: PMC11836691.
12.