Ripristino del ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale permanente: “effetto antiaritmico” dell’ablate and pace

La strategia di ablate and pace con stimolazione del sistema di conduzione (CSP) si è dimostrata in grado di migliorare i sintomi e di ridurre il rischio di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco nei pazienti con fibrillazione atriale permanente, sintomatica, ad alta risposta ventricolare, refrattaria ai farmaci per il controllo della frequenza. In alcuni precedenti studi è stato riportato che in una piccola quota di pazienti con fibrillazione atriale considerata “permanente”, trattati con strategia di ablate and pace con stimolazione biventricolare, si può osservare una riconversione spontanea in ritmo sinusale. In letteratura mancano dati sull’incidenza di ripristino spontaneo del ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale permanente trattati con ablate and pace con CSP. Lo studio Recentemente sono stati pubblicati sull’American Heart Journal i risultati di uno studio prospettico, osservazionale, monocentrico, italiano che ha avuto lo scopo di valutare l'incidenza e i predittori di ripristino spontaneo del ritmo sinusale in una popolazione di pazienti con fibrillazione atriale permanente sottoposti ad ablate and pace con CSP. Sono stati arruolati nello studio un totale di 107 pazienti consecutivi (79.0±9.1 anni, 33.6% maschi, 74.8% con classe NYHA ≥III, 56.1% con frazione di eiezione del ventricolo sinistro <40%) con fibrillazione atriale permanente (di durata maggiore di 6 mesi, documentata con ECG seriati e/o Holter ECG), sintomatica, ad alta risposta ventricolare, refrattaria alle strategie per il controllo del ritmo ed ai farmaci per il controllo della frequenza, trattati con strategia di ablate and pace con CSP. Di questi, 40 hanno ricevuto un device (pacemaker o ICD) con stimolazione del fascio di His, 67 un device con stimolazione della branca sinistra. L’end-point primario dello studio era l’incidenza di ripristino spontaneo del ritmo sinusale (documentato ai controlli ambulatoriali del device) che veniva mantenuto per almeno 24 ore consecutive. Durante un follow-up mediano di 12 mesi il ripristino spontaneo del ritmo sinusale è stata osservato in 14 pazienti (13.1%). Il ripristino del ritmo sinusale si è verificato in media 3 mesi dopo l’ablate and pace (intervallo interquartile: 1-6 mesi). L'analisi multivariata ha identificato una durata di fibrillazione atriale permanente <12 mesi (OR 7.7; p=0.040) e un volume atriale sinistro indicizzato <49 ml/m2 (OR 14.8, p=0.008) come predittori indipendenti di ripristino spontaneo del ritmo sinusale. Nei pazienti con coesistenza di entrambi i predittori, l'incidenza di ripristino spontaneo del ritmo sinusale è stata del 41.4% (Figura 1). [caption id="attachment_56801" align="aligncenter" width="643"] Figura 1 . Incidenza cumulativa di ripristino spontaneo del ritmo sinusale in presenza di nessuno, 1 o 2 fattori predittivi. Modificata da:Palmisano P, et al. Spontaneous Sinus Rhythm Restoration in Patients With Refractory, Permanent Atrial Fibrillation Who Underwent Conduction System Pacing and Atrioventricular Junction Ablation. Am J Cardiol. 2023 Dec 15;209:76-84. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.09.093. Epub 2023 Oct 19.[/caption]   In conclusione, i risultati di questo studio indicano che in una popolazione di pazienti con fibrillazione atriale sintomatica permanente, trattati con ablate and pace con CSP, il ripristino spontaneo del ritmo sinusale non è infrequente, potendosi osservare nel 13% dei pazienti durante un follow-up di 12 mesi. Una durata della fibrillazione atriale permanente <12 mesi ed un volume atriale sinistro indicizzato <49 ml/m2 sono predittori indipendenti di questo fenomeno. La presenza di entrambi i predittori aumenta a circa il 40% la probabilità di ripristino spontaneo del ritmo sinusale. Questa osservazione suggerisce la necessità di impiantare un elettrocatetere atriale nei pazienti trattati con ablate and pace, anche in presenza di una fibrillazione atriale considerata “permanente”, soprattutto in presenza di predittori di ripristino spontaneo di ritmo sinusale. Bibliografia   Palmisano P, Parlavecchio A, Vetta G, Crea P, Carerj S, Della Rocca DG, Guido A, Accogli M, Coluccia G. Spontaneous Sinus Rhythm Restoration in Patients With Refractory, Permanent Atrial Fibrillation Who Underwent Conduction System Pacing and Atrioventricular Junction Ablation. Am J Cardiol. 2023 Dec 15;209:76-84. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.09.093. Epub 2023 Oct 19.