Farmaci antiaritmici in gravidanza: aggiornamento AIAC clinico su utilizzo e sicurezza materno-fetale

Autori: Maria Lucia Narducci₁, Maurizio Del Greco₂

1. Fondazione Policlinico Agostino Gemelli IRCCS Roma
2. Ospedale S. Maria del Carmine di Rovereto, Trento

Nel 2019, la mortalità materna negli Stati Uniti ha raggiunto il tasso di 20,1 decessi per 100.000 nati vivi, evidenziando un incremento rispetto agli anni precedenti. L'incidenza di aritmie durante la gravidanza è aumentata, principalmente a causa dell'incremento della fibrillazione atriale (AF) e della tachicardia ventricolare (VT). Le ospedalizzazioni per aritmie in gravidanza sono associate a complicazioni sia materne che fetali. A fronte dell'aumento della mortalità materna, le ultime linee guida della European Society of Cardiology (ESC) sulle gravidanze e le patologie cardiovascolari, pubblicate nel 2025, sottolineano l'importanza di un approccio multidisciplinare che coinvolga cardiologi, ostetrici e neonatologi per la gestione delle aritmie in gravidanza e nel periodo postpartum.

In particolare, si raccomanda di evitare l'uso di farmaci antiaritmici durante il primo trimestre di gravidanza, a causa del rischio di effetti teratogeni; in generale in questa fase è importante che siano valutati da cardiologi e ginecologici i rischi e i benefici di ogni possibile terapia cardiologica.  Nelle fasi successive della gravidanza, tali farmaci possono avere effetti avversi sulla crescita e sullo sviluppo fetale, influenzare la contrattilità uterina o indurre eventi proaritmici. Il compendio dell’European Heart Rhythm Association del 2025 ha fornito una classificazione chiara sui farmaci antiaritmici utilizzabili con maggiore sicurezza:

A: studi controllati non mostrano rischio fetale.

B: generalmente accettabile; dati animali rassicuranti o rischi minori non confermati nell'uomo.

C: usare con cautela, solo se il beneficio supera il rischio.

D: uso riservato a emergenze potenzialmente letali, in assenza di alternative più sicure.

X: controindicato in gravidanza.

Durante la gravidanza, le extrasistoli atriali e ventricolari sintomatiche raramente richiedono trattamento; tuttavia, possono essere utilizzati i farmaci beta-bloccanti. In particolare, il trattamento della tachicardia sopraventricolare (SVT), l'aritmia sostenuta più comune in gravidanza, è indicato quando i sintomi sono significativi o vi è compromissione emodinamica. In assenza di segni elettrocardiografici di pre-eccitazione ventricolare, si raccomandano inizialmente manovre vagali, seguite in caso di fallimento da adenosina ev, o da beta-bloccanti β1-selettivi (ad eccezione dell’atenololo associato a riduzione dell’età gestazionale fetale) ed eventualmente dal verapamil; il diltiazem deve essere evitato poiché si è dimostrato teratogeno negli animali. In alcuni casi, può essere considerata la combinazione di beta-bloccanti e verapamil.

L’adenosina endovena è il farmaco di scelta per la conversione acuta di SVT, tachicardia atriale (AT) e tachicardia da rientro atrioventricolare ortodromica (AVRT). I beta-bloccanti sono considerati sicuri in gravidanza per il trattamento delle aritmie cardiache e di altre patologie cardiovascolari, sebbene possano essere associati a un ridotto peso alla nascita. Flecainide e propafenone sono raccomandati come farmaci di seconda linea nelle pazienti che non presentano cardiopatia ischemica o strutturale, così come nelle SVT materne e fetali in presenza di pre-eccitazione. Amiodarone e dronedarone possono causare danno fetale e devono essere utilizzati solo quando le altre strategie terapeutiche falliscono e il rischio di complicanze fetale è inferiore al beneficio clinico che può derivare dall’interruzione dell’aritmia materna.

In caso di fibrillazione atriale in pazienti emodinamicamente stabili e senza cardiopatia strutturale, la flecainide endovena può essere utilizzata per la terminazione di AF/flutter atriale (AFL). In situazioni di instabilità emodinamica o quando esiste un rischio significativo per la madre o il feto, è indicata la cardioversione elettrica, preceduta da adeguata anticoagulazione. Dopo la cardioversione, è raccomandato un monitoraggio  della frequenza cardiaca fetale. Per il controllo della frequenza nella gestione farmacologica della fibrillazione atriale, si indicano beta-bloccanti β1-selettivi per via endovenosa, in particolare metoprololo e bisoprololo; se questi trattamenti non sono efficaci, la digossina e il verapamil rappresentano opzioni appropriate, a condizione che non vi sia AF pre-eccitata. Per la prevenzione delle recidive di AF, possono essere utilizzati flecainide, propafenone o sotalolo per via orale.

Le aritmie ventricolari in assenza di cardiopatia strutturale sono generalmente sensibili ai beta-bloccanti. Se questi risultano inefficaci, possono essere impiegati sotalolo o farmaci di classe Ic; l’ablazione transcatetere (a raggi 0) è un’opzione qualora ogni trattamento farmacologico fallisca. Per la tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta emodinamicamente stabile, sono appropriati sotalolo o procainamide per via endovenosa in fase acuta, mentre per il trattamento a lungo termine della tachicardia ventricolare idiopatica sostenuta sono raccomandati metoprololo, propranololo o verapamil per via orale. Nei pazienti con sindrome del QT lungo (LQTS) o tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT), i beta-bloccanti sono raccomandati sia durante la gravidanza sia nel periodo postpartum. Infine, verapamil e diltiazem sono sconsigliati nelle fasi tardive della gravidanza, durante l’allattamento e nei bambini di età inferiore a un anno, poiché in alcuni casi sono stati associati a ipotensione; tuttavia, tali casi erano spesso complicati da insufficienza cardiaca, sovradosaggio e/o uso concomitante di altri antiaritmici, per cui permane una certa controversia interpretativa.

Rimane fondamentale il riferimento a cardiologo e a ginecologo per la corretta strategia delle aritmie sopraventricolari e ventricolari sin dall’inizio della gravidanza.