Caso clinico di ablazione di tachicardia ventricolare post-aneurismectomia settale

Storia clinica

• Paziente di 80 anni.
• Pregresso infarto miocardico anteriore; successivo intervento di aneurismectomia del setto interventricolare (SIV) per via ventricolotomica destra; contestuale crioablazione del margine superiore della base di impianto dell’aneurisma.
• Portatore di ICD biventricolare per TV sostenute e BAV totale.
• Ultimo ecocardiogramma: estesa area fibrotica del SIV medio-basale e della parete anteriore; FE 35 %.
• Ipertiroidismo da amiodarone.
• In terapia con Bisoprololo 10 mg, Furosemide 175 mg/die, ASA 100 mg, Lisinopril 5 mg e Simvastatina.

Giugno 2018: accesso in pronto soccorso per episodio pre-sincopale con riferito intervento del defibrillatore. 

Interrogazione del dispositivo: 1 episodio in zona VT trattato dal dispositivo e 6 episodi in zona TV monitor.

Numerosi episodi di TVNS (burden in aumento a partire dal Gennaio 2018).

Studio elettrofisiologico intracavitario

Stimolazione ventricolare programmata (mediante defibrillatore): induzione riproducibile di TV monomorfa (ciclo 350 msec), morfologia BBS; concordanza completa nelle derivazioni precordiali; asse superiore deviato a sinistra (origine infero-settale apicale).

Posizionati: elettrocatetere decapolare deflettibile in seno coronarico, elettrocatetere quadripolare curva Cournard in sede hisiana.

Mappaggio con catetere multipolare

Si ricostruisce la mappa di substrato del ventricolo destro in stimolazione ventricolare destra atrio-triggerata: significativa dilatazione ventricolare destra, con un’ampia area di basso voltaggio a livello del setto medio, estesa in modo disomogeneo all’apice del ventricolo destro; si riconosce anche linea di bassi potenziali sulla parete libera, in senso cranio-caudale, al tratto medio (possibile espressione di pregressa ventricolotomia).

Mappa di attivazione in corso di tachicardia ventricolare: attività protosistolica a livello del setto inferiore (exit), lungo il margine posteriore dell’area di scar; attivazione protodiastolica in sede superosettale, sempre posteriormente all’area di scar, ad una distanza di circa 2 cm dal sito di exit (entrance).

Ablazione transcatetere

Si eseguono erogazioni di radiofrequenza (40-50W, T cutoff 41°C) in sede di attività exit, estendendo il trattamento in direzione inferosettale, e in sede di entrance, ottenendo l’interruzione dell’aritmia in corso di ablazione. In ritmo sinusale ulteriori erogazioni di RF in sede di potenziali patologici.

Si ripetono i protocolli di stimolazione ventricolare documentando la non inducibilità di aritmie ventricolari.

Conclusioni

Tachicardia ventricolare monomorfa con istmo critico intrasettale, in esiti di aneurismectomia settale per via ventricolotomica destra, a livello del margine superiore dell’aneurisma. Eseguita ablazione con RF dell’entrance e dell’exit della tachicardia, efficace in acuto.

A cura dell’Area Educational e Competence dell’AIAC