Stimolazione del Fasco di His e progressione di malattia

Le cardiomiopatie indotte dalla stimolazione ventricolare destra (RVP) sono una comune causa di disfunzione cardiaca: la stimolazione ventricolare destra, infatti, determina una dissincronia ventricolare, aumentando il rischio di riacutizzazione di scompenso cardiaco. La stimolazione hisiana  (HBP) previene la dissincronia ventricolare riducendo il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco rispetto alla RVP. Lo scopo dello studio pubblicato su Heart Rhythm da Vijayaraman et al. è stato di valutare  retrospettivamente l’efficacia e gli outcome della stimolazione hisiana come procedura di upgrade nei pazienti con blocco atrio-ventricolare e dipendenza a lungo termine dalla stimolazione destra, nei pazienti con cardiomiopatie indotte dalla RVP e/o nei pazienti candidati a revisione dell’elettro-catetere destro.

Lo studio

Sono stati retrospettivamente arruolati nello studio 85 pazienti con blocco atrio ventricolare di lunga durata (durata media: 77.6±74.8 mesi, 2-540 mesi) e con una percentuale di stimolazione del ventricolo destro > 95%, sottoposti a stimolazione hisiana (HBP) permanente con almeno uno dei seguenti criteri:

• evidenza di cardiomiopatia stimolazione indotta (PICM): 60 pazienti;
• failure dell’elettro-catetere ventricolare destro (per frattura, alta soglia…..): 16 pazienti;
• infezione del sistema con necessità di espianto e conseguente reimpianto di un nuovo elettro-catetere: 9 pazienti.

Tutti i pazienti che presentavano altre potenziali cause di disfunzione ventricolare del ventricolo sinistro sono stati esclusi dallo studio. Un blocco atrio ventricolare completo era presente in 64 pazienti (75%) e un blocco AV di II grado o di grado maggiore in 21 pazienti (25%). La percentuale di stimolazione ventricolare destra era in media del 98±2%. L’impianto è stato eseguito con successo in 79 pazienti (percentuale di successo: 93%). Il sito di blocco era il nodo AV in 59 pazienti (69%) e quello infra-nodale in 26 pazienti (31%). Un defibrillatore automatico impiantabile è stato utilizzato in 24 pazienti, mentre un pacemaker nei rimanenti 61 pazienti. Dall’analisi ECG basale o durante ritmo di scappamento ventricolare un QRS stretto era presente in 47 pazienti mentre un blocco di branca (BBB) in 38 pazienti (BBB destro in 26 pazienti e BBB sinistro in 12 pazienti). La durata del QRS alla baseline o durante ritmo di scappamento era di 123±31 msec in assenza di modificazioni significative durante HBP (115±2 msec, p= 0.17). L’onda T di memoria era presente in 53/79 pazienti con recupero della morfologia in 2-12 settimane. La HBP permanente è stata eseguita in 60 pazienti con PICM con una percentuale di successo del 95% (57 pazienti). Come risultato della prolungata stimolazione destra, la durata del QRS è aumentata da 125±30 msec alla baseline a 177±17 msec (p≤0.001). Con la stimolazione ventricolare destra, la frazione d’eiezione (EF) è passata dal 54±7.7% alla baseline al 34±9.6% (p≤0.001). In 34 pazienti la EF era ≤35%, mentre in 26 pazienti tra il 35-50%. La frazione d’eiezione dopo HBP è incrementata, invece, al 48.2±9.8% (p≤0.001). Dopo HBP, un miglioramento della EF ≥ 5% è stato osservato in 52 pazienti (95%), mentre ≥ 10% in 41 pazienti (75%). I pazienti super-responder sono stati 12 (22%). La classe funzionale NYHA è migliorata dal 2.8 alla baseline all’ 1.9 durante il follow up (p<0.01). Durante il follow up di 25 mesi (range: 1-72 mesi), la soglia di cattura del catetere hisiano è aumentata da 1.47±0.9 V alla baseline a 1.9±1.3 V a 1 msec (p=0.04). Tre pazienti (4%) hanno subito una revisione del sistema di impianto. Nessun paziente ha sviluppato però una franca dislocazione o completa perdita di cattura dell’elettro-catetere per l’HBP.

Conclusioni

La stimolazione hisiana permanente è stata eseguita con successo in un’alta percentuale di pazienti con blocco atrio-ventricolare cronico, anche dopo diversi anni di RVP. Nessun paziente ha avuto una progressione significativa della patologia, tale da non poter essere corretta dalla stimolazione hissiana. Nella maggior parte dei pazienti con cardiomiopatia RVP indotta, la HBP permanente ha permesso un significativo miglioramento della frazione d’eiezione. Nonostante il blocco atrio-ventricolare di lunga durata e una stimolazione ventricolare prolungata, la stimolazione hisiana è stata in grado di normalizzare la durata del QRS e dell’onda T con valori di soglia stabile: tali dati suggeriscono che la progressione della malattia distale del disturbo di conduzione non è comune in tale categoria di pazienti. I cambiamenti strutturali ed elettrici indotti dalla stimolazione ventricolare destra possono essere resi dunque reversibili dalla stimolazione hisiana.

Germana Panattoni

Bibliografia 1. Vijayaraman P, Herweg B, Dandamudi G, et al. Outcomes Of His Bundle Pacing Upgrade After Long-term Right Ventricular Pacing And / Or Pacing-Induced Cardiomyopathy: Insights Into Disease Progression. Heart Rhythm 2019; https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.03.026.