Terapia di resincronizzazione cardiaca, questione di ritardi...

Nel grande capitolo della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT-D) l'elemento cardine è la corretta identificazione delle cause responsabili della mancata risposta alla CRT-D, al fine di ridurre la percentuale di pazienti che continuano a non beneficiare della stimolazione biventricolare: i pazienti non responder. Un potenziale fattore predittivo di risposta è la posizione dell’elettrocatetere ventricolare sinistro: la stimolazione, infatti, in aree con attivazione elettrica più tardiva sembra associata a risultati migliori sia in termini di rimodellamento che di risposta clinica.

Lo studio

Uno studio pubblicato recentemente da Gold e colleghi su Heart Rythm (1) ha correlato il ritardo elettrico interventricolare, definito come l’intervallo di tempo misurato in ritmo sinusale tra ventricolo destro e sinistro (RV-LV) e gli outcome clinici in un gruppo di pazienti arruolati nello studio PEGASU. Sono stati inclusi nello studio 1342 pazienti sottoposti a CRT-D. L’end-point primario dello studio è stato il Clinical Composite Score (CCS) a 12 mesi che include la mortalità per ogni causa, gli episodi di scompenso e la classe funzionale NYHA. Dalla combinazione di questi tre voci è possibile definire tre condizioni:

• quadro clinico peggiorato: il paziente è deceduto o ha avuto un evento di scompenso cardiaco o ha peggiorato la classe funzionale NYHA;
• quadro clinico migliorato: il paziente non è peggiorato e ha avuto un miglioramento della classe funzionale NYHA;
• quadro clinico immodificato: il paziente non è né migliorato né peggiorato.

L’end-point secondario dello studio è stato il tempo alla prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco o al decesso e la percentuale di stimolazione ventricolare. In base al valore mediano dell’intervallo RV-LV la popolazione è stata suddivisa in due gruppi: un primo sottogruppo con ritardo prolungato (³67 msec) ed un secondo con ritardo più breve (< 67 msec). Le due popolazioni alla baseline differivano per alcune caratteristiche:  il gruppo con ritardo RV-LV minore presentava una durata del QRS più breve ed una minor percentuale di pazienti con blocco di branca sinistra (LBBB), mentre il sesso maschile e l’eziologia ischemica dello scompenso erano condizioni più frequenti. È stata eseguita, pertanto, un’analisi multivariata utilizzando l’intervallo RV-LV come variabile continua: il sesso femminile, il LBBB e la durata prolungata del QRS si sono mostrati come predittori indipendenti della durata dell’intervallo RV-LV. In relazione al CCS valutato dopo 12 mesi, nel gruppo con intervallo RV-LV ³67 msec, 348 pazienti (56%) vs 309 pazienti (51%) nel gruppo RV-LV< 67 msec  erano migliorati mentre 145 pazienti (23%) contro 184 (30%) erano peggiorati. Per quanto riguarda l’end-point secondario, il tempo alla prima ospedalizzazione o al decesso era un evento meno frequente nel gruppo con intervallo RV-LV prolungato (hazard ratio: 0.62, p=0.002). Il tasso di sopravvivenza libero da eventi a 1 anno era dell’88% nel sottogruppo con ritardo 367 msec e 81% nel gruppo opposto. L’analisi multivariata ha sottolineato il ruolo dell’intervallo RV-LV e del sesso quali predittori indipendenti di risposta alla CRT. Analisi ulteriori sono state eseguite al fine di identificare il cut off ottimale per massimizzare la risposta alla CRT, identificando come valore per l’end-point primario del CCS quello di 63 msec, mentre per l’end-point secondario a 6 e a 12 mesi di 65 e 62 msec rispettivamente.

Conclusioni

I risultati dello studio mostrano come l’intervallo RV-LV sia fortemente associato alla risposta clinica nei pazienti sottoposti a CRT e pongono attenzione sull’importanza di tale parametro nel guidare la procedura di posizionamento dell’elettrocaterere ventricolare sinistro, al fine di identificare il sito di stimolazione ottimale.

Germana Panattoni

Bibliografia 1. Gold MR, Yu Y, Wold N, Day JD. The role of interventricular conduction delay to predict clinical response with cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2017; 14(12): 1748 - 1755.