CRT sì o no? Guarda il QRS

Diversi trial clinici hanno confermato che la terapia di resincronizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione ventricolare sinistra migliora i sintomi e riduce mortalità ed ospedalizzazioni. Tuttavia la pratica clinica mostra che un paziente su tre o uno su due non trae beneficio da questo trattamento. Considerato che la CRT è una terapia dagli alti costi economici, invasiva e non esente dai rischi procedurali, è importante poter individuare a priori quali pazienti ne potranno beneficiare. Un quesito che si pone nella selezione dei candidati alla CRT è se i pazienti con QRS largo e una morfologia QRS tipo blocco di branca sinistra (LBBB) traggano maggiori benefici da questa terapia per lo scompenso cardiaco. Il ruolo di questi fattori nella selezione dei pazienti non è ancora del tutto chiaro ed è stato oggetto di uno studio di coorte pubblicato recentemente sul JAMA. “L’obiettivo dello studio – spiegano gli autori - era analizzare gli outcome a lungo termine di pazienti sottoposti all’impianto di CRT-D nel contesto del mondo reale e le relazioni tra la combinazione di questi due fattori e gli outcome longitudinali quali mortalità, riospedalizzazioni e complicazioni post-impianto in una ampia popolazione di pazienti che hanno beneficiato di questa terapia con il servizio MEDICARE.” Lo studio Dal National Cardiovascular Data Registry's Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry sono stati raccolti i dati clinici di 24,169 pazienti Medicare che avevano ricevuto la CRT. I pazienti sono stato suddivisi in 4 sottogruppi sulla base della durata e della morfologia del QRS: 120–149 ms versus ≥150 ms e LBBB versus non-LBBB. Nella totalità dei pazienti esaminati la mortalità per tutte le cause era stata del 9,2% a 1 anno dall’impianto e del 25,9% a 3 anni e la necessità di una riospedalizzazione del 10.2% e del 43.3% rispettivamente a 30 giorni e a 1 anno dall’impianto. Ad un follow-up di 3 anni è stata rilevata una più bassa mortalità sia nei pazienti che con QRS ≥150 ms e morfologia LBBB. Rispetto a questo gruppo, l’analisi aggiustata per fattori demografici e clinici ha evidenziato un aumento significativo della mortalità in tutti gli altri tre gruppo esaminati.

• LBBB e durata del QRS tra 120 e 149 ms, 30%
• Non-LBBB e durata del QRS ≥150 ms, 35%
• Non-LBBB e durata del QRS tra 120 e 149 ms, 52%

Inoltre, nel gruppo di pazienti con morfologia LBBB e durata del QRS ≥150 ms è stato riscontrato un più basso numero di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco o altre cause cardiovascolari ad un anno di distanza dall’impianto. Questi outcome sono risultati meno favorevoli nei pazienti non-LBBB e con durata del QRS tra 120 e 149 ms; intermedi e simili negli altri due gruppi. Conclusioni Gli autori dello studio concludono che i pazienti con outcome migliore dopo impianto di CRT sono quelli con LBBB e durata del QRS > 150 ms. Tuttavia l'analisi non permette di concludere se la CRT migliora o meno gli outcome nei pazienti senza LBBB e con durata del QRS compresa tra i 120 e 149 ms perché non è stato preso in esame un gruppo di controllo di pazienti che non hanno ricevuto la CRT. I risultato raccolti sono in linea con le attuali raccomandazioni delle linee guide statunitensi e supportano l’utilizzo dei parametri della durata e morfologia del QRS per identificare i pazienti che possono trarre il maggior beneficio dall’impianto del CRT-D. Bibliografia Peterson PN, Greiner MA, Qualls LG, et al. QRS duration, bundle-branch block morphology, and outcomes among older patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. JAMA 2013; 310: 617-26.