Può il CHA2DS2-VASc score predire le aritmie atriali?

E’ noto come la fibrillazione atriale (FA) sia un fattore di rischio indipendente e potente di stroke. Il precoce riscontro dell’aritmia, pertanto, risulta essere cruciale per prevenire il verificarsi degli eventi cerebrali e le complicanze ad esso correlate. La fibrillazione atriale, tuttavia, decorre spesso in maniera asintomatica: per tale motivo, le correnti linee guida incoraggiano i programmi di screening sistematici nella popolazione ad alto rischio. L’utilizzo di ECG Holter delle 24 ore e delle 48 ore, a causa della scarsa sensibilità, possono condurre ad una mancata diagnosi. I dispositivi cardiaci impiantabili (CIED), invece, in associazione con i sistemi di monitoraggio remoto (RM) permettono un continuo controllo del ritmo e degli episodi tachiaritmici, tanto da far raccomandare il loro utilizzo dall’Heart Rhythm Society nel “precoce riscontro e quantificazione della fibrillazione atriale”. Recentemente è stato pubblicato su Heart Rhytm uno studio (1) da Rovaris e colleghi con lo scopo di valutare se il CHA₂DS₂-VASc score, strumento ormai validato per la stratificazione del rischio di stroke ischemico e raccomandato dalle correnti linee guida, sia in grando di predire l’insorgenza di fibrillazione atriale di nuova diagnosi in una coorte di pazienti portatori di dispositivi cardiaci impiantabili, seguiti con sistema di monitoraggio remoto. Studio Sono stati arruolati 3.725 pazienti presenti nel database del progetto Home monitoring export Alliance: dopo aver escluso i pazienti portatori di monitor e di dispositivi monocamerali, la popolazione era costituita da 3.027 pazienti impiantati con device bicamerali dotati o meno di terapia di resincronizzazione cardiaca. In considerazione della necessità di valutare l’abilità del CHA₂DS₂-VASc score di predire l’insorgenza di fibrillazione atriale di nuova diagnosi, sono stati esclusi dallo studio anche i pazienti con anamnesi positiva per fibrillazione atriale o flutter atriale. La popolazione era costituita, quindi, da 2410 pazienti. Mediante il sistema di monitoraggio remoto, per ogni paziente è stato valutato il burden degli episodi di elevata frequenza atriale (AHRE), definito come il tempo totale trascorso in AHRE in un singolo giorno. Sono stati considerati i seguenti cut–off:

• ≥ di 15 minuti,
• ≥ 5 ore,
• ≥ 24 ore,
• ≥ 7 giorni consecutivi.

L’endpoint dello studio è stato il tempo di insorgenza dall’impianto del primo burden di AHRE registrato che superava i limiti temporali  sopra–riportati durante un follow up di 6 anni. Lo studio ha testato l’associazione del CHA₂DS₂-VASc score con ogni cut off del burden di AHRE, tenendo in considerazione il tipo di dispositivo impiantato e le variabili non incluse nello score ma potenzialmente in grado di influenzare il rischio di fibrillazione atriale, come l’insufficienza renale e le malattie valvolari. È stata valutata l’accuratezza di ogni livello di CHA₂DS₂-VASc score di predire l’aritmia nei primi 3 anni dall’impianto, calcolando la sensibilità e specificità di ogni livello di CHA2DS2–VASc per ogni cut off di burden di AHRE selezionato. Risultati La durata media del monitoraggio è stata di 24.1 mesi (1.5–42.9 mesi). I risultati dello studio hanno mostrato che la prevalenza delle comorbidità aumentava in maniera significativa con il CHA₂DS₂-VASc score: la cardiomiopatia dilatativa, la storia di scompenso e la malattia coronarica erano più frequenti nei pazienti con CHA₂DS₂-VASc score elevato. L’incidenza di AHRE per i differenti cut-off in ogni livello di CHA2DS2–VASc mostra un chiaro aumento con l’aumento del valore dello score. A tre anni di follow up, più del 50% dei pazienti aveva un burden di AHRE ≥ di 15 minuti, indipendentemente dal CHA₂DS₂-VASc; mentre il 65% dei soggetti con un CHA₂DS₂-VASc maggiore o uguale a 5 aveva un burden ≥ 5 ore. A 6 anni di follow up, l’incidenza del burden di AHRE ≥ di 15 minuti era dell’80.2% nel gruppo CHA₂DS₂-VASc ≤1 versus 93.7% nel gruppo CHA₂DS₂-VASc ≥ 5; l’incidenza del burden di AHRE ≥ 5 ore era nel 68.4% nel gruppo CHA₂DS₂-VASc ≤1 versus 92.5% nel CHA₂DS₂-VASc ≥ 5. Nello studio il verificarsi di AHRE ≥ 24 ore e di 7 giorni aumentava con l’aumentare del punteggio dello score: 9.1% e 3.9% nel CHA₂DS₂-VASc ≤1 versus 40.4% e 28.7% nel CHA₂DS₂-VASc ≥ 5, rispettivamente. Il valore di hazard ratio aggiustato per ogni incremento unitario di CHA₂DS₂-VASc variava dall’1.09 (intervallo di confidenza (CI), 1.04–1.14; p < 0.001) con un burden AHRE ≥  di 15 minuti ad 1.26 (CI, 1.11–1.42; p < 0.001) per un burden di AHRE ≥  di 7 giorni.La specificità e la sensibilità del CHA₂DS₂-VASc hanno mostrato un trend opposto all’aumentare del CHA₂DS₂-VASc: ad un anno, infatti, la sensibilità di predire un episodio di AHRE ≥ 7 giorni è dimimuita dal 95.1% nei pazienti con CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 al 23.8% nei pazienti con CHA₂DS₂-VASc ≥ 5; al contrario la specificità è aumentata dall’11.4% al 76.3% nei due gruppi. Risultati simili sono stati ottenuti ai 3 anni di follow up. Una analisi dei componenti individuali del CHA₂DS₂-VASc ha mostrato come alcune componenti dello score, quali l’ipertensione arteriosa e le malattie vascolari contribuiscano minimamente all’associazione tra CHA₂DS₂-VASc e burden di AHRE; il diabete, lo scompenso ed i pregressi episodi di trombo–embolismo sembrano associati a brevi episodi; al contratio il sesso femminile è correlato ad un ridotto rischio di episodi prolungati e persistenti. Conclusioni Le registrazioni ottenute mediante dispositivi cardiaci impiantabili e seguite con i sistemi di monitoraggio remoto permettono di avere delle informazioni complete sulle aritmie atriali e conseguentemente riducono il rischio di mancata diagnosi. Lo studio ha messo in evidenza come nei pazienti che non presentano una pregressa diagnosi di FA vi sia una associazione tra il CHA₂DS₂-VASc e l’incidenza di episodi di AHRE, valutati mediante CIED. Sebbene l’associazione aumenti con gli episodi più prolungati, l’accuratezza estimata è moderata, così come non tutti i componenti individuali dello score correlano in maniera significativa con una aumentato rischio di aritmia atriale.

Germana Panattoni

 Bibliografia 1. Rovaris G, Solimene F, D'Onofrio A, et al. Does the CHA₂DS₂-VASc score reliably predict atrial arrhythmias? Analysis of a nationwide database of remote monitoring data transmitted daily from cardiac implantable electronic devices. Heart Rhythm 2018; 15(7): 971 – 979.